|
|
|
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
|
|
|
|
|
|
Numer wniosku:
Suma kontrolna wniosku:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Województwo
|
Powiat
|
Gmina
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość bazowa
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość bazowa
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość bazowa
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uzasadnienie doboru i przyjętej wartości docelowej wszystkich wskaźników
|
|
|
|
Sposób pomiaru wszystkich wskaźników
|
|
|
|
|
|
|
Patrz kryterium merytoryczne nr 2.
Analiza uwarunkowań projektu w kontekście przesłanek pomocy publicznej z art. 107 ust. 1 TFUE
|
|
|
|
|
|
Pozytywny wpływ na zasadę niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami.
|
|
|
|
Zgodność projektu z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn
|
|
|
|
Zgodność projektu z zasadami dotyczącymi zrównoważonego rozwoju
|
|
|
|
|
|
Należy wskazać cele (główny i szczegółowe), które mają zostać osiągnięte dzięki realizacji projektu. Cele projektu
powinny zostać określone w oparciu o zidentyfikowane potrzeby i być odpowiedzią na istniejące problemy oraz wskazywać korzyści,
które zostaną osiągnięte dzięki realizacji projektu.
|
|
|
|
Należy zamieść informacje nt.:
• grup odbiorców (do kogo skierowany jest projekt, kto z niego skorzysta),
• zastosowanego sposobu identyfikacji ww. grup odbiorców,
• liczebności grup (aktualnej i potencjalnej),
• działania, jakie zostaną podjęte celem aktywizacji każdej z grup.
|
|
|
|
|
|
|
|
Opis potencjału organizacyjnego, kadrowego, technologicznego i ekonomicznego
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kamienie milowe
|
Opis funkcjonalny kamienia milowego
|
Planowana data zakończenia
|
Data punktu krytycznego
|
Data punktu ostatecznego
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zadanie
|
Nazwa zadania
|
Opis działań planowanych do realizacji w ramach projektu
|
Podmioty biorące udział w realizacji zadania
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONOSZONE
|
|
Kategoria kosztów
|
Nazwa kosztu w ramach danej kategorii
|
Podmiot ponoszący wydatek
|
Razem
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
|
|
Rodzaj ryczałtu
|
Nazwa ryczałtu
|
Informacje dotyczące ryczałtów
|
Podmiot ponoszący wydatek
|
Razem
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OGÓŁEM WYDATKI
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w ramach zadań
|
|
Zadanie
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w ramach kategorii kosztów
|
|
Kategoria kosztów
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Udział %
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
|
|
Kategoria kosztów podlegająca limitom
|
Wydatki kwalifikowane
|
Udział %
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kategoria kosztów
|
Uzasadnienie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
Procent dofinansowania
|
Wkład UE
|
Procent dofinansowania UE
|
Wkład własny
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa źródła finansowania wydatków
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
|
Środki wspólnotowe
|
|
|
|
Krajowe środki publiczne, w tym:
|
|
|
|
- budżet państwa
|
|
|
|
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
|
|
|
|
- inne krajowe środki publiczne
|
|
|
|
Prywatne
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa źródła finansowania wydatków
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
|
Środki wspólnotowe
|
|
|
|
Krajowe środki publiczne, w tym:
|
|
|
|
- budżet państwa
|
|
|
|
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
|
|
|
|
- inne krajowe środki publiczne
|
|
|
|
Prywatne
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kategoria
|
Ogółem
|
|
Wydatki kwalifikowane
|
|
|
- w tym VAT
|
|
|
Wydatki niekwalifikowane
|
|
|
|
|
|
|
|
Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych
|
|
|
|
|
|
|
|
Inne:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa pliku:
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od
banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji
dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji,
potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony
cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający
nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla
uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od
3 miesięcy do lat 5".
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|