Loading...
An error has occurred

You may want to try one of the following:

  • Close this dialog and continue to use this page.
  • Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
  • If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:

    • With Firefox and Safari: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
    • With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
  • Return home.
Help
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
1. Identyfikacja wniosku o dofinansowanie
Rodzaj zgłoszenia
Numer wniosku: Suma kontrolna wniosku:
Numer wniosku o dofinansowanie
Data wpływu
Data rozpoczęcia weryfikacji
Data zakończenia weryfikacji
Data zatwierdzenia wniosku
Status wniosku
Miejsce realizacji projektu
2. Informacje ogólne o projekcie
Program operacyjny
Oś priorytetowa
Działanie
Poddziałanie
Numer naboru
Tytuł projektu
Krótki opis projektu
Rodzaj projektu
Okres realizacji projektu od
do
Okres kwalifikowalności wydatków w projekcie od
do
Duży projekt
Partnerstwo publiczno-prywatne
Typ projektu
Grupa projektów
Powiązanie ze strategiami
3. Klasyfikacja projektu
Zakres interwencji (dominujący)
Zakres interwencji (uzupełniający)
Forma finansowania
Typ obszaru realizacji
Rodzaj działalności gospodarczej
Temat uzupełniający
4. Informacje o Beneficjencie
Nazwa Beneficjenta
Krótki opis Beneficjenta
Partner wiodący
Forma prawna Beneficjenta
Forma własności
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Możliwość odzyskania VAT
Status Beneficjenta na dzień składania wniosku
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Adres korespondencyjny
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Osoby upoważnione do kontaktu
Imię Nazwisko Stanowisko
Adres e-mail Numer telefonu Numer faksu
 
 
5. Partnerzy
Projekt partnerski
5a. Partnerzy
$xforms-template-label$ Numer partnera
Nazwa partnera
Krótki opis partnera
Partner wiodący
Uzasadnienie dla jego wyboru
Data podpisania porozumienia lub umowy o partnerstwie
Forma prawna partnera
Forma własności
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Czy Partner Wnioskodawcy jest podmiotem upoważnionym do ponoszenia wydatków w projekcie
Czy Partner Wnioskodawcy uczestniczy w osiągnięciu wskaźników
Możliwość odzyskania VAT
Status partnera na dzień składania wniosku
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
$xforms-template-label$
6. Przygotowanie Wnioskodawcy i Partnerów do realizacji projektu
Potencjał organizacyjny
Kadra trenerska projektu
Doświadczenie Wnioskodawcy i Partnerów w zakresie realizacji projektów związanych z interwencją działania
7. Opis projektu
Cele projektu - ogólne i szczegółowe
Opis planowanych działań
Opis efektów projektu
8. Miejsce realizacji projektu
Dla całego projektu
Projekt realizowany na terenie całego kraju
Obszar
9. Lista mierzalnych wskaźników projektu
9a. Dla całego Projektu
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla programu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
9b. Uzasadnienie wartości docelowej wskaźników projektu
Uzasadnienie dla doboru wskaźników specyficznych dla projektu oraz wartości docelowych wszystkich wskaźników
Sposób pomiaru wszystkich wskaźników
10. Pomoc publiczna i pomoc de minimis
Pomoc publiczna
Charakter wsparcia
Uzasadnienie
11. Wpływ Projektu na zasady horyzontalne
Zgodność projektu z zasadami dotyczącymi równości szans i niedyskryminacji, szczególnie ze względu na niepełnosprawność
Zgodność projektu z zasadami dotyczącymi równości szans kobiet i mężczyzn
Zgodność projektu z zasadami dotyczącymi zrównoważonego rozwoju
12. Instrumenty finansowe
Instrumenty finansowe
13. Projekt generujący dochód
Projekt generujący dochód
14. Zakres rzeczowy projektu
Zadanie Nazwa zadania Wydatki rzeczywiście poniesione Wydatki rozliczane ryczałtowo Podmioty biorące udział w realizacji zadania
Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizacji/podmiot działania
Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizacji/podmiot działania
 
 
15. Zakres finansowy
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONIESIONE
Kategoria kosztów Nazwa kosztu w ramach danej kategorii Podmiot ponoszący wydatek Cena jednostkowa Liczba sztuk Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Wydatki niekwalifikowane Dofinansowanie Wkład własny
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rzeczywiście poniesione, w tym:
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
Wydatki kwalifikowalne związane z zaangażowaniem personelu projektu
Wysokość przysługującego ryczałtu
Rodzaj ryczałtu Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Podmiot ponoszący wydatek Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Wydatki niekwalifikowane Dofinansowanie Wkład własny
Stawka ryczałtowa (%)
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo, w tym:
OGÓŁEM WYDATKI
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Wydatki niekwalifikowane Dofinansowanie Wkład własny
Ogółem w projekcie
w tym koszty bezpośrednie, w tym:
w ramach zadań
Zadanie Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Wydatki niekwalifikowane Dofinansowanie Wkład własny
Suma
w ramach kategorii kosztów
Kategoria kosztów Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
15a. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na kategorie
Kategoria kosztów Uzasadnienie
15b. Uzasadnienie dla cross-financingu
16. Montaż finansowy
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Wydatki niekwalifikowane Dofinansowanie Procent dofinansowania Wkład UE Wkład własny Procent wkładu własnego
17. Źródła finansowania wydatków dla całego projektu (w PLN)
Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane
Środki wspólnotowe
Krajowe środki publiczne, w tym:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
Suma
- w tym EBI
17a. Źródła finansowania wydatków w podziale na Beneficjenta i Partnerów (w PLN)
Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane
Środki wspólnotowe
Krajowe środki publiczne, w tym:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
Suma
- w tym EBI
18. Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT
Kategoria Ogółem
Wydatki kwalifikowane
- w tym VAT
Wydatki niekwalifikowane
- w tym VAT
Wydatki ogółem
19. Koncepcja promocji projektu
Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych
Rodzaj projektu
Obowiazki Beneficjenta
Rekomendowane (dodatkowe) działania informacyjne i promocyjne (Beneficjent wybiera działania, które chce zrealizować jako działania uzupełniające, zaznaczając odpowiednie pole)
Inne:
Załączniki:
Nazwa pliku:
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Deklaracja wnioskodawcy:
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".
Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!