WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA

1. Identyfikacja wniosku o dofinansowanie

Rodzaj zgłoszenia

ZgłoszenieKorektaNależy wybrać rodzaj zgłoszenia.

Numer wniosku: Należy podać numer wniosku Suma kontrolna wniosku: Należy podać sumą kontrolną wniosku

Numer wniosku o dofinansowanie

Data wpływu

Data rozpoczęcia weryfikacji

Data zakończenia weryfikacji

Data zatwierdzenia wniosku

Status wniosku

2. Informacje ogólne o projekcie

Program operacyjny

Oś priorytetowa

Działanie

Poddziałanie

Numer naboru

Należy wybrać numer naboru.

Tytuł projektu

Tytuł projektu nie może być pusty. Maksymalna liczba znaków: 1000.

Krótki opis projektu

Opis projektu nie może być pusty. Maksymalna liczba znaków: 2000.

Rodzaj projektu

Należy wybrać rodzaj projektu.

Okres realizacji projektu

Okres kwalifikowalności wydatków w projekcie

Duży projekt

Należy wskazać czy jest to duży projekt.

Partnerstwo publiczno-prywatne

Należy wskazać czy w projekcie występuje partnerstwo publiczno-prywatne.

Typ projektu

Należy wskazać typ projektu.

Grupa projektów

Należy wskazać czy projekt należy do grupy.

Powiązanie ze strategiami

Brak powiązań

Należy wybrać minimum jedno powiązanie.

3. Klasyfikacja projektu

Zakres interwencji (dominujący)

Zakres interwencji (uzupełniający)

Nie dotyczy

Należy wybrać minimum jeden zakres interwencyjny

Forma finansowania

Należy wybrać formę finansowania projektu.

Typ obszaru realizacji

Rodzaj działalności gospodarczej

Należy wskazać rodzaj działalności gospodarczej.

Temat uzupełniający

4. Informacje o Beneficjencie

Nazwa Beneficjenta

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 250.

Krótki opis Beneficjenta

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 700.

Partner wiodący

Forma prawna Beneficjenta

Należy wybrać formę prawną Beneficjenta.

Forma własności

Należy wybrać formę własności Beneficjenta.

NIP

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 10.

REGON

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 14.

Dominujący kod PKD

Należy wybrać z listy dominujący kod PKD działalności Beneficjenta.

Możliwość odzyskania VAT

Należy wybrać możliwość odzyskania VAT.

Status Beneficjenta na dzień składania wniosku

Nie dotyczy

Należy wybrać status beneficjenta.

Adres siedziby

Kraj

Miejscowość

Kod pocztowy

Należy wybrać kraj z listy.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Należy wybrać miejscowość z listy.

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Należy wybrać ulicę z listy.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 30.

Adres e-mail

Adres ePUAP

Telefon

Faks

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 250.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 15.

Adres korespondencyjny

taki sam jak adres siedziby

Kraj

Miejscowość

Kod pocztowy

Należy wybrać kraj z listy.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Należy wybrać miejscowość z listy.

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Należy wybrać ulicę z listy.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 30.

Adres e-mail

Adres ePUAP

Telefon

Faks

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 250.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 15.

Osoby upoważnione do kontaktu

Imię

Nazwisko

Stanowisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Numer faksu

5. Partnerzy

Projekt partnerski

Należy wskazać czy w projekcie występuje partnerstwo.

Numer partnera

Nazwa partnera

Krótki opis partnera

Partner wiodący

Opis sposobu wyboru Partnera oraz uzasadnienie dla jego wyboru

Data podpisania porozumienia lub umowy o partnerstwie

Forma prawna partnera

Forma własności

NIP

REGON

Dominujący kod PKD

Czy Partner Wnioskodawcy jest podmiotem upoważnionym do ponoszenia wydatków w projekcie

Czy Partner Wnioskodawcy uczestniczy w osiągnięciu wskaźników

Możliwość odzyskania VAT

Status partnera na dzień składania wniosku

Nie dotyczy

Adres siedziby

Kraj

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Adres e-mail

Adres ePUAP

Telefon

Faks

6. Podmioty upoważnione przez Beneficjenta do dokonywania wydatków w projekcie

Czy Beneficjent upoważnił inne podmioty do ponoszenia wydatków w projekcie?

Należy wybrać z listy Tak/Nie.

7. Przygotowanie Wnioskodawcy do realizacji projektu

Potencjał techniczny

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

Potencjał kadrowy

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

Doświadczenie w zakresie realizacji projektów związanych z interwencją działania

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

8. Szczegółowy opis projektu

Cele projektu - ogólne i szczegółowe

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

Opis planowanych działań

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 5000.

Opis efektów projektu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

9. Miejsce realizacji projektu w podziale na Beneficjenta i Partnerów

Projekt realizowany na terenie całego kraju

Województwo

Powiat

Gmina

na terenie całego województwa

na terenie całego powiatu

$xforms-template-label$ $xforms-template-label$

10. Lista mierzalnych wskaźników projektu

10a. Dla całego Projektu

Wskaźniki kluczowe

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla programu

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla projektu

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

10b. W podziale na Beneficjenta i Partnerów

Wskaźniki kluczowe

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla programu

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla projektu

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

10c. Uzasadnienie wartości docelowej wskaźników kluczowych oraz uzasadnienie dla wyboru i określenia wartości bazowej i docelowej wskaźników

Uzasadnienie dla doboru wskaźników specyficznych dla projektu oraz wartości docelowych wszystkich wskaźników

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 10000.

Sposób pomiaru wszystkich wskaźników

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 10000.

11. Pomoc publiczna i pomoc de minimis

Pomoc publiczna

Należy wybrać z listy Tak/Nie.

Charakter wsparcia

12. Wpływ Projektu na zasady horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w rozporządzeniu 1303/2013

Zgodność projektu z zasadami dotyczącymi równości szans kobiet i mężczyzn oraz niedyskryminacji, szczególnie ze względu na niepełnosprawność

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

Zgodność projektu z zasadami dotyczącymi zrównoważonego rozwoju

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

13. Komplementarność projektu z innymi projektami realizowanymi w latach 2007-2013 oraz 2014-2020

Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w latach 2007-2020

Należy wskazać czy występuje powiązanie z innymi projektami.

Podmiot realizujący lub typ podmiotu

Nazwa/tytuł projektu lub typ projektu

Numer umowy o dofinansowanie/porozumienia

Wartość ogółem

Okres realizacji

Stan realizacji

Opis rodzaju powiązania

14. Instrumenty finansowe

Instrumenty finansowe

Należy wybrać z listy Tak/Nie.

15. Projekt generujący dochód

Projekt generujący dochód

Należy wskazać rodzaj generowanego dochodu.

16. Zakres rzeczowy projektu

Zadanie

Nazwa zadania

Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizaji/podmiot działania

Wydatki rzeczywiście poniesione

Wydatki rozliczane ryczałtowo

Podmioty biorące udział w realizacji zadania

Pole nie może być puste i nie może zawierać samych znaków specjalnych. Maksymalna liczba znaków: 600.

Pole nie może być puste i nie może zawierać samych znaków specjalnych. Maksymalna liczba znaków: 3000.

Należy wskazać czy zadanie zawiera wydaki rzeczywiście poniesione.

Należy wskazać czy zadanie zawiera wydatki rozliczane ryczałtowo.

Należy wybrać minimum jeden podmiot.

17. Zakres finansowy

WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONIESIONE

Kategoria kosztów

Nazwa kosztu w ramach danej kategorii

Podmiot ponoszący wydatek

Cena jednostkowa

Liczba sztuk

Razem

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

Wkład własny

$xforms-template-label$ $xforms-template-label$

Suma

Ogółem wydatki rzeczywiście poniesione, w tym:

WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO

Rodzaj ryczałtu

Nazwa ryczałtu

Informacje dotyczące ryczałtów

Podmiot ponoszący wydatek

Razem

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

Wkład własny

Stawka ryczałtowa (%)

$xforms-template-label$ $xforms-template-label$

Suma

Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo, w tym:

OGÓŁEM WYDATKI

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

Wkład własny

Ogółem w projekcie

w tym koszty bezpośrednie, w tym:

w ramach zadań

Zadanie

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

Wkład własny

Suma

w ramach kategorii kosztów

Kategoria kosztów

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Udział %

Suma

w ramach kategorii kosztów podlegających limitom

Kategoria kosztów podlegająca limitom

Wydatki kwalifikowane

Udział %

Suma

17a. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na zadania

Zadanie

Uzasadnienie

17b. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na kategorie

Kategoria kosztów

Uzasadnienie

17c. Uzasadnienie dla cross-financingu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 1500.

17d. Uzasadnienie kosztów rozliczanych ryczałtem

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 1500.

18. Montaż finansowy

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

Procent dofinansowania

Wkład UE

Procent dofinansowania UE

Wkład własny

19. Źródła finansowania wydatków dla całego projektu (w PLN)

Nazwa źródła finansowania wydatków

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Środki wspólnotowe

Wartość środków wspólnotowych musi być równa wartości wkładu UE z pozycji 18.

Krajowe środki publiczne, w tym:

- budżet państwa

- budżet jednostek samorządu terytorialnego

- inne krajowe środki publiczne

Prywatne

Suma

Suma wydatków ogółem z pozycji 19 musi być taka sama jak suma wydatków ogółem z pozycji 18.

Suma wydatków kwalifikowanych z pozycji 19 musi być taka sama jak suma wydatków kwalifikowanych z pozycji 18 i wartość wydaktów kwalifikowanych musi być równa wartości wydatków ogółem.

- w tym EBI

19b. Źródła finansowania wydatków w podziale na Beneficjenta i Partnerów (w PLN)

Nazwa źródła finansowania wydatków

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Środki wspólnotowe

Krajowe środki publiczne, w tym:

- budżet państwa

- budżet jednostek samorządu terytorialnego

- inne krajowe środki publiczne

Prywatne

Suma

- w tym EBI

20. Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT

Kategoria

Ogółem

Wydatki kwalifikowane

- w tym VAT

Wydatki niekwalifikowane

Wydatki ogółem

21. Koncepcja promocji projektu

Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 10000.

Rodzaj projektu

Należy wskazać rodzaj projektu.

Obowiazki Beneficjenta

Rekomendowane (dodatkowe) działania informacyjne i promocyjne (Beneficjent wybiera działania, które chce zrealizować jako działania uzupełniające, zaznaczając odpowiednie pole)

Brak działań dodatkowych

Należy wskazać działania dodatkowe

Inne:

Załączniki:

Nazwa pliku:

$xforms-template-label$ $xforms-template-label$

Poświadczam za zgodność z oryginałem załączone dokumenty.

Należy poświadczyć zgodność z oryginałem.

Deklaracja wnioskodawcy:

Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".

Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!