|
|
|
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
|
|
|
|
|
|
Numer wniosku:
Suma kontrolna wniosku:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Należy krótko opisać przedmiot, zakres projektu pod kątem technicznym, planowane do osiągnięcia rezultaty.
Opisz jak tworzone rozwiązanie będzie zaspokajał zidentyfikowane potrzeby. Uzasadnij potrzebę biznesową i społeczną dla tego
projektu. Jeśli w ramach projektu będą wykorzystywane ISP to opisz sposób ich wykorzystania. Opis powinien być napisany językiem
prostym, zrozumiałym dla odbiorców.
|
|
|
|
Patrz kryterium formalne nr 3.
|
|
|
|
Patrz kryterium formalne nr 5.
Zgodnie z kryterium formalnym nr 5 planowany okres realizacji projektu nie przekracza 24 miesięcy.
|
|
Patrz kryterium formalne nr 4.
Należy przez to rozumieć okres od poniesienia pierwszego wydatku w ramach Projektu do daty poniesienia ostatniego
wydatku. Zakres wydatków stanowi zamknięty katalog zgodnie z Katalogiem wydatków kwalifikowalnych w projektach realizowanych
w ramach II osi priorytetowej POPC na lata 2014-2020 i uznaje się je za kwalifikowalne, o ile zostały poniesione w okresie
od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2023 r., chyba że umowa o dofinansowanie projektu stanowi inaczej. Okres ten nie może
być późniejszy niż 45 dni od dnia zakończenia okresu realizacji projektu.
|
|
Patrz kryterium formalne nr 4.
Należy przez to rozumieć okres od poniesienia pierwszego wydatku w ramach Projektu do daty poniesienia ostatniego
wydatku. Zakres wydatków stanowi zamknięty katalog zgodnie z Katalogiem wydatków kwalifikowalnych w projektach realizowanych
w ramach II osi priorytetowej POPC na lata 2014-2020 i uznaje się je za kwalifikowalne, o ile zostały poniesione w okresie
od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2023 r., chyba że umowa o dofinansowanie projektu stanowi inaczej. Okres ten nie może
być późniejszy niż 45 dni od dnia zakończenia okresu realizacji projektu.
|
|
|
|
Nie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Należy wpisać aktualną i pełną nazwę Beneficjenta zgodnie z Krajowym Rejestrem Sądowym (KRS), bazą REGON
lub Centralną Ewidencją i Informacją o Działalności Gospodarczej (CEIDG).
|
|
Opisz charakter działalności oraz przedstaw informacje szczegółowe na temat formy prawnej.
|
|
|
|
|
|
Wybrana opcja musi być zgodna ze stanem faktycznym i mieć potwierdzenie w dokumentacji rejestrowej na dzień
składania wniosku.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wskaż, czy podatek może być wydatkiem kwalifikowanym, tzn. czy nie masz żadnej potencjalnej możliwości
odzyskania podatku VAT. W przeciwnym wypadku koszty podatku VAT są wydatkiem niekwalifikowalnym.
|
|
|
|
|
|
Podaj dane osoby, która będzie adresatem korespondencji roboczej dotyczącej projektu. Powinna to być osoba
dysponująca pełną wiedzą na temat projektu, zarówno w kwestiach związanych z samym wnioskiem, jak i późniejszą realizacją
projektu.
|
|
|
|
|
Wskaż cel główny projektu, a w przypadku, gdy w projekcie określono cele szczegółowe, przedstaw również te
cele. Pamiętaj, że cele projektu powinny realizować istotne cele społeczne lub ekonomiczne i być odpowiedzią na zidentyfikowane
potrzeby grupy docelowej. Napisz, w jaki sposób te cele wpisują się w cele Działania 2.4., w jaki sposób projekt przyczyni
się do osiągnięcia celów tego Działania Cele Działania 2.4 określone są w Programie Operacyjnym Polska Cyfrowa oraz Szczegółowym
Opisie Osi Priorytetowych.
|
|
tworzone usługi i treści przyczyniają się do wzmocnienia zastosowań TIK dla:
projekt pozwoli na wypracowanie optymalnego modelu prowadzenia przedsięwzięć, które mogłyby być kontynuowane na większą skalę
w perspektywie finansowej 2021-2027.
Opisz w jaki sposób efekty projektu przyczynią się do poprawy funkcjonowania przedsiębiorców lub poprawy
jakości życia obywateli.
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
Instrukcja: Wpisz wartość wskaźnika, jaką planujesz osiągnąć w wyniku realizacji projektu.
Definicja: Jako aplikację należy rozumieć program wykonujący konkretne zadania, wyposażony w interfejs
użytkownika (zarówno program instalowany na urządzeniu użytkownika - takim jak np. komputer, tablet czy telefon komórkowy;
jak i program pracujący na serwerze internetowym, dostępny przez przeglądarkę www).
Jako ponowne wykorzystanie informacji sektora publicznego należy rozumieć „wykorzystywanie przez osoby
fizyczne lub prawne dokumentów będących w posiadaniu organów sektora publicznego, do celów komercyjnych lub niekomercyjnych
innych niż ich pierwotne przeznaczenie w ramach zadań publicznych, dla których te dokumenty zostały wyprodukowane" (art. 2
ust. 4, dyrektywa 2003/98/WE).
W ramach wskaźnika liczone są aplikacje wytworzone przez podmioty niepubliczne, przetwarzające informacje
pochodzące od podmiotów publicznych.
W przypadku, gdy projekt dotyczy kilku podmiotów, nie należy liczyć tych samych aplikacji tyle razy,
ile podmiotów jest zaangażowanych w projekt.
Wartość wskaźnika może wynosić 0.
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość bazowa
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
Instrukcja: Wpisz wartość wskaźnika, jaką osiągniesz najpóźniej do 12 miesięcy od daty zakończenia
projektu.
Definicja: Liczbę pobrań/uruchomień należy rozumieć jako liczbę pobrań (w przypadku aplikacji instalowanych
na urządzeniu użytkownika) lub uruchomień (w przypadku aplikacji dostępnych zdalnie z serwera) aplikacji opartych na ponownym
wykorzystaniu informacji sektora publicznego i e-usług publicznych w ciągu roku od daty zakończenia realizacji projektu.
Jako aplikację należy rozumieć program wykonujący konkretne zadania, wyposażony w interfejs użytkownika
(zarówno program instalowany na urządzeniu użytkownika - takim jak np. komputer, tablet czy telefon komórkowy; jak i program
pracujący na serwerze internetowym, dostępny przez przeglądarkę www).
Jako ponowne wykorzystanie informacji sektora publicznego należy rozumieć „wykorzystywanie przez osoby
fizyczne lub prawne dokumentów będących w posiadaniu organów sektora publicznego, do celów komercyjnych lub niekomercyjnych
innych niż ich pierwotne przeznaczenie w ramach zadań publicznych, dla których te dokumenty zostały wyprodukowane" (art. 2
ust. 4, dyrektywa 2003/98/WE).
W ramach wskaźnika liczone są aplikacje wytworzone przez podmioty niepubliczne, przetwarzające informacje
pochodzące od podmiotów publicznych.
Wartość wskaźnika może wynosić 0.
Zweryfikuj na etapie tworzenia aplikacji czy będzie ona spełniała kryteria umieszczenia w konkretnym
sklepie deweloperskim do pobrania przez potencjalnych użytkowników.
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wpisz wartość wskaźnika, jaką planujesz osiągnąć w wyniku realizacji projektu. Wartość docelowa wskaźnika
może być równa 0.
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość bazowa
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wpisz wartość wskaźnika, jaką planujesz osiągnąć w wyniku realizacji projektu. Wartość docelowa wskaźnika
może być równa 0.
|
|
|
|
|
|
|
|
Uzasadnienie doboru i przyjętej wartości docelowej wszystkich wskaźników
|
|
Instrukcja: Przedstaw uzasadnienie doboru wskaźników do projektu oraz przyjętego poziomu wartości docelowych
wszystkich wskaźników określonych w projekcie, tj. produktu i rezultatu bezpośredniego, w kontekście celów i zakresu projektu.
Należy także podać sposób obliczeń wartości docelowych wskaźników.
|
|
Sposób pomiaru wszystkich wskaźników
|
|
Podaj metodę pomiaru wszystkich określonych w projekcie wskaźników produktu i rezultatu bezpośredniego.
|
|
|
|
Opis systemu naboru przedsiębiorców
|
|
Przedstaw specyfikę systemu naboru przedsiębiorców.
|
|
Opis systemu naboru grantobiorców (JST) oraz warunki przyznawania grantów
|
|
Przedstaw specyfikę systemu naboru grantobiorców (JST) oraz warunki przyznawania grantów, których wysokość
nie może przekroczyć 50 000,00 zł dla jednego grantobiorcy (JST).
|
|
Opis kryteriów wyłaniania rozwiązań informatycznych
|
|
Przedstaw kryteria wyłaniania rozwiązań informatycznych co do zasady opartych na ISP (informacje sektora
publicznego) będących odpowiedzią na zdiagnozowane potrzeby grantobiorców (JST).
|
|
|
Analiza ryzyka
|
|
W szczególności proszę dokonać analizy zagrożenia nieosiągnięcia założeń projektu oraz środków zapobiegawczych
lub minimalizujących zaplanowanych w projekcie.
|
|
|
|
Przedstaw szczegółowy opis rozwiązania/systemu, który będzie przedmiotem projektu. Wskaż kluczowe produkty
projektu i opisz sposób jego wdrażania.
|
|
|
|
Nazwa kamienia milowego
|
Opis funkcjonalny kamienia milowego
|
Planowana data zakończenia
|
Data punktu krytycznego
|
Data punktu ostatecznego
|
|
|
|
Wskaż nazwę kamienia milowego, który będzie korespondował z produktem lub produktami projektu.
|
Opisz kamień milowy wskazując na bezpośredni produkt finalny danego kamienia milowego projektu. Na zakończenie
kamienia mają powstać realne, mierzalne produkty. Opis nie powinien zawierać opisu konkretnej technologii bądź rozwiązania
technologicznego, które skutkuje zmniejszeniem elastyczności prowadzenia projektu.
|
Wpisz datę, planowanego osiągniecia produktów kamienia milowego projektu.
|
Wpisz termin, którego przekroczenie dla danego kamienia milowego stanowi zagrożenie dla realizacji tego
kamienia milowego lub całego projektu. Data punktu krytycznego nie powinna być wcześniejsza niż planowana data zakończenia
i powinna być datą wcześniejszą niż data punktu ostatecznego.
|
Wpisz termin, po przekroczeniu którego dla danego kamienia milowego nie ma możliwości zrealizowania tego
kamienia milowego, bądź projektu zgodnie z założeniami. Data punktu ostatecznego nie powinna być wcześniejsza niż data punktu
krytycznego i nie powinna wykraczać poza okres realizacji projektu.
|
|
|
|
|
|
|
|
Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych
|
|
|
|
|
|
|
|
Inne:
|
|
|
|
|
Wykaż, że projekt jest wykonalny w przewidzianym terminie i przy założonym budżecie oraz, że harmonogram
realizacji projektu jest realistyczny i zapewnia wystarczającą możliwość zarządzania zmianą dotyczącą terminów realizacji
poszczególnych zadań.
|
|
|
Wykaż, że dysponujesz potencjałem kadrowym i technicznym umożliwiającym prawidłową realizację projektu w
odniesieniu do zaplanowanych działań. Skup się na opisie doświadczenia i kompetencji kadry, którą dysponujesz.
|
|
|
|
Wykaż i uzasadnij zdolności do zachowania trwałości projektu, w tym opracowanie planu działań wdrażanych po
zakończeniu realizacji projektu i finansowania z PO PC, zapewniających ciągłość rezultatów projektu i trwałość wdrożonych
rozwiązań informatycznych, tj. aplikacji opartych na ponownym wykorzystaniu informacji sektora publicznego i e-usług publicznych.
|
|
|
|
|
Zadanie
|
Nazwa zadania
|
Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizaji/podmiot działania
|
Wydatki rzeczywiście poniesione
|
Wydatki rozliczane ryczałtowo
|
Podmioty biorące udział w realizacji zadania
|
|
|
|
|
|
Opisz zakres rzeczowy zadania: jakie czynności i działania lub zakupy zostaną zrealizowane w ramach zadania
oraz jakie będą ich produkty. Część zadań będzie miała charakter merytoryczny i będzie zmierzać do realizacji produktów lub
półproduktów projektu. Przykładem takich zadań będą: przeprowadzenie analizy funkcjonalnej, projektowanie systemu, , rozbudowa
portalu, itp. Innym typem zadań będą zadania zarządcze, np. zarządzanie projektem, czy pomocnicze – przeprowadzenie działań
informacyjnych i promocyjnych.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wykaż prawidłowość realizowanych zadań w kategorii koszty pośrednie. Zwróć uwagę na limity kosztów pośrednich
oraz kategorię tych wydatków.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opisz, jakie założenia przyjęto przy przygotowaniu analizy finansowej i ekonomicznej. Patrz kryterium merytoryczne
nr 4.
|
|
Opisz, w jaki sposób wyszacowano planowane do zakupu w ramach projektu usługi odwołując się do aktualnych
cen rynkowych, tj. zebranych odpowiedzi na zapytania ofertowe, zrealizowanych we wcześniejszych projektach dostaw i zamówień,
ogólnodostępnych katalogów, wynagrodzeń dla poszczególnych grup specjalistów, regulaminu wynagrodzeń, itp. Przedstaw informacje,
które potwierdzą, że koszty te są optymalne dla osiągnięcia celu projektu.
|
|
Wymień i opisz korzyści wynikające z realizacji projektu w tym takie, które osiągniesz jako wnioskodawca,
ale również takie, które dzięki udostepnieniu aplikacji i wdrożeniu e-usługi osiągną grupy docelowe projektu.
Skoncentruj się na tych, które przyczyniają się do:
- - poprawy organizacji pracy w urzędzie;
- - poprawy jakości życia obywateli np. poprzez realizację celów edukacyjnych, zdrowotnych czy zawodowych.
Opisz, w jaki sposób wyliczono korzyści. Zwróć uwagę, aby były one wiarygodne i realistyczne.
|
|
|
|
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONIESIONE
|
|
Kategoria kosztów
|
Podkategoria kosztów
|
Nazwa kosztu w ramach danej kategorii/podkategorii kosztów
|
Podmiot ponoszący wydatek
|
Ilość sztuk
|
Cena jednostkowa
|
Razem
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
|
|
Rodzaj ryczałtu
|
Nazwa ryczałtu
|
Informacje dotyczące ryczałtów
|
Pomoc de minimis
|
Podmiot ponoszący wydatek
|
Razem
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OGÓŁEM WYDATKI
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w ramach zadań
|
|
Zadanie
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w ramach kategorii kosztów
|
|
Kategoria kosztów
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Udział %
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
|
|
Kategoria kosztów podlegająca limitom
|
Wydatki kwalifikowane
|
Udział %
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zadanie
|
Uzasadnienie
|
|
|
|
|
Uzasadnij wydatki ponoszone w ramach projektu. Odnieś się do każdego z zadań wskazanych w przedmiotowym punkcie.
|
|
|
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
Procent dofinansowania
|
Wkład UE
|
Procent dofinansowania UE
|
Wkład własny
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kategoria
|
Ogółem
|
|
Wydatki kwalifikowane
|
|
|
- w tym VAT
|
|
|
Wydatki niekwalifikowane
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wykaż pozytywny lub neutralny wpływ projektu na zasadę zrównoważonego rozwoju (w szczególności należy wskazać
i uzasadnić, czy projekt będzie wymagał oceny oddziaływania na środowisko zgodnie z przepisami ustawy z dnia 3 października
2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach
oddziaływania na środowisko). Patrz kryterium formalne nr 9.
|
|
|
Wykaż, że realizacja projektu będzie prowadzona zgodnie ze standardami dostępności wskazanymi w Załączniku
2 do Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami
oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020. Uzasadnij, że projekt zapewnia
dostępność wszelkich produktów dla wszystkich użytkowników w tym dla osób z niepełnosprawnościami. Wskaż i opisz funkcjonalności,
które realizują te cele oraz je uzasadnij. Wypisz e-usługi lub Informacje Sektora Publicznego, które przyczyniają się do osiągnięcia
tego rezultatu.
Patrz kryterium merytoryczne nr 5.
|
|
|
Opisz i uzasadnij pozytywny wpływ projektu na zasadę równości szans kobiet i mężczyzn. Skup się na wymogach
określonych w Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami
oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020. Patrz kryterium formalne nr 8.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa pliku:
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od
banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji
dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji,
potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony
cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający
nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla
uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od
3 miesięcy do lat 5".
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|