Loading...
An error has occurred

You may want to try one of the following:

  • Close this dialog and continue to use this page.
  • Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
  • If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:

    • With Firefox and Safari: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
    • With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
  • Return home.
Help
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
Identyfikacja wniosku o dofinansowanie
Rodzaj zgłoszenia
Numer wniosku: Suma kontrolna wniosku:
I. Informacje ogólne o projekcie
Program operacyjny
Oś priorytetowa
Działanie
Numer naboru
Tytuł projektu
Nazwa Beneficjenta
Kwota wydatków kwalifikowalnych
Dofinansowanie
Krótki opis projektu
Rodzaj projektu
Miejsce realizacji projektu
Okres realizacji projektu od
do
Okres kwalifikowalności wydatków w projekcie od
do
Typ projektu
Grupa projektów
Nie
Powiązanie ze strategiami
II. Klasyfikacja projektu
Zakres interwencyjny (dominujący)
Zakres interwencyjny (uzupełniający)
Forma finansowania
Typ obszaru realizacji
Rodzaj działalności gospodarczej
Temat uzupełniający
III. Informacje ogólne o Beneficjencie
Patrz kryterium formalne nr 1.
Nazwa Beneficjenta
Krótki opis Beneficjenta
Partner wiodący
Forma prawna Beneficjenta
Forma własności
Typ Beneficjenta
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Możliwość odzyskania VAT
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Adres korespondencyjny
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Osoby upoważnione do kontaktu
Imię Nazwisko Stanowisko
Adres e-mail Numer telefonu Numer faksu
 
 
Podaj dane osoby, która będzie adresatem korespondencji roboczej dotyczącej projektu. Powinna to być osoba dysponująca pełną wiedzą na temat projektu, zarówno w kwestiach związanych z samym wnioskiem, jak i późniejszą realizacją projektu.
IV. Zgodność przedmiotu projektu z celami działania 2.4 POPC
Rubryki opisowe wniosku o dofinansowanie muszą uwzględniać wszystkie informacje wymagane w danym punkcie. Brak niezbędnych informacji może skutkować negatywną oceną danego kryterium merytorycznego. Części opisowe wniosku powinny być możliwie zwięzłe, treściwe i konkretne. Należy unikać ogólnikowych, nie wnoszących dodatkowych informacji stwierdzeń (np. umieszczania fragmentów Instrukcji) oraz powielania tych samych informacji w różnych częściach wniosku.

Patrz kryterium merytoryczne nr 2.
Cele projektu
Efekty projektu
tworzone usługi i treści przyczyniają się do wzmocnienia zastosowań TIK dla:
projekt pozwoli na wypracowanie optymalnego modelu prowadzenia przedsięwzięć, które mogłyby być kontynuowane na większą skalę w perspektywie finansowej 2021-2027.
V. Lista mierzalnych wskaźników projektu
Patrz kryterium merytoryczne nr 3.
Lista mierzalnych wskaźników projektu
Dla całego Projektu
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Poza zdefiniowanymi w formularzu wniosku wskaźnikami kluczowymi, Wnioskodawca ma możliwość dodania samodzielnie określonych wskaźników produktu i rezultatu bezpośredniego, specyficznych dla Projektu, w celu uzupełnienia zdefiniowanej listy wskaźników. Powinny to być wskaźniki adekwatne do celu i zakresu Projektu.
W przypadku samodzielnego zdefiniowania wskaźników specyficznych dla Projektu, w tabeli podać należy ich nazwy, jednostki miary oraz wartości docelowe.
Wszystkie wskaźniki podlegają monitorowaniu w toku realizacji Projektu, a ich nieosiągnięcie może wiązać się z nałożeniem korekty finansowej. Wartość docelowa wskaźników specyficznych dla projektu nie może być równa 0.
Wskaźniki specyficzne dla projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
 
 
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
 
 
Uzasadnienie dla wskaźników w projekcie
Uzasadnienie doboru i przyjętej wartości docelowej wszystkich wskaźników
Sposób pomiaru wszystkich wskaźników
VI. Metodyka realizacji projektu
Przy wypełnianiu pól w pkt. VI weź pod uwagę zapisy art. 35 i 36 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 i opis kryterium merytorycznego nr 8.
Opis systemu naboru przedsiębiorców
Opis systemu naboru grantobiorców (JST) oraz warunki przyznawania grantów
Opis kryteriów wyłaniania rozwiązań informatycznych
Analiza ryzyka
VII. Opis planowanego rozwiązania oraz sposób jego wdrażania
VIII. Kamienie milowe
Nazwa kamienia milowego Opis funkcjonalny kamienia milowego Planowana data zakończenia Data punktu krytycznego Data punktu ostatecznego
 
 
Liczba kamieni milowych nie może przekroczyć 3.
IX. Koncepcja promocji
Działania informujące o wkładzie finansowym ze środków Unii Europejskiej
Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych
Rodzaj projektu
Obowiazki Beneficjenta
Rekomendowane (dodatkowe) działania informacyjne i promocyjne (Beneficjent wybiera działania, które chce zrealizować jako działania uzupełniające, zaznaczając odpowiednie pole)
Inne:
X. Harmonogram prac
Wykonalność projektu
Patrz kryterium merytoryczne nr 6
Wykonalność i poprawność harmonogramu realizacji projektu
XI. Potencjał organizacyjny
Patrz kryterium merytoryczne nr 1
Potencjał organizacyjny
XII. Trwałość projektu i strategia utrzymania
Trwałość organizacyjna, techniczna i finansowa efektów realizacji projektu.
XIII. Zakres rzeczowy projektu
Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizaji/podmiot działania Wydatki rzeczywiście poniesione Wydatki rozliczane ryczałtowo Podmioty biorące udział w realizacji zadania
 
 
XIV. Analiza finansowa
Uwaga! Model (załącznik nr 4: część finansowa) został przygotowany dla wariantu 1 podmiotu przy założeniu, że projekt w całości nie jest objęty pomocą publiczną.
W przypadku projektu, w którym częściowo występuje, a częściowo nie występuje pomoc publiczna powinieneś samodzielnie dostosować model zgodnie z zasadami opisanymi w dokumencie „Wytyczne w zakresie zagadnień związanych z przygotowaniem projektów inwestycyjnych, w tym projektów generujących dochód i projektów hybrydowych na lata 2014-2020”.
W przypadku projektu w całości objętego zasadami pomocy publicznej w miejscu załącznika 4 przedstawiasz indywidualną notyfikację na podstawie na podstawie art. 107 ust. 3 lit. c) TFUE określającą poziom dofinansowania. Załącznik 4 należy wypełnić korzystając z MS Excel. Przy korzystaniu z innych programów pola do wypełnienia mogą nie być wyświetlane prawidłowo.
Efektywność kosztowa projektu
Założenia do analizy finansowej i ekonomicznej
Metoda szacowania kosztów
Metoda szacowania korzyści
XV. Zakres finansowy
Wniosek powinien zawierać poprawne wyliczenia arytmetyczne (z dokładnością do 2 miejsc po przecinku). Zaokrąglenia powinny wynikać z ogólnie przyjętych zasad matematycznych tj. >/= 5 – zaokrąglać należy "w górę", < 5 – zaokrąglać należy "w dół". Wyjątek stanowi zaokrąglanie kwoty wnioskowanej dofinansowania (wkład UE), którą w każdym przypadku zaokrąglać należy "w dół".
W ramach poszczególnych zadań przedstaw wydatki w podziale na kategorie/podkategorie w sposób zagregowany. W ramach danego zadania nie powielaj kilku pozycji kosztowych przyporządkowanych do takiej samej kategorii/podkategorii, tzn. jeśli w ramach danego zadania planujesz kilka wydatków przypisanych np. do kategorii/podkategorii "Usługi zewnętrzne - Usługi informatyczne" przedstaw je w jednej pozycji jako sumę wszystkich tych wydatków, a nie jako kilka odrębnych pozycji w takiej samej kategorii/podkategorii. Opis (rozbicie, uszczegółowienie) co zawiera dana pozycja przedstaw w polu Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na zadania.
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONIESIONE
Kategoria kosztów Podkategoria kosztów Nazwa kosztu w ramach danej kategorii/podkategorii kosztów Podmiot ponoszący wydatek Ilość sztuk Cena jednostkowa Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rzeczywiście poniesione, w tym:
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
Rodzaj ryczałtu Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Pomoc de minimis Podmiot ponoszący wydatek Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Stawka ryczałtowa (%)
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo, w tym:
OGÓŁEM WYDATKI
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Ogółem w projekcie
w tym koszty bezpośrednie, w tym:
w ramach zadań
Zadanie Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
w ramach kategorii kosztów
Kategoria kosztów Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Udział %
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki kwalifikowane Udział %
Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na zadania
Zadanie Uzasadnienie
XVI. Montaż finansowy
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Procent dofinansowania Wkład UE Procent dofinansowania UE Wkład własny
Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT
Kategoria Ogółem
Wydatki kwalifikowane
- w tym VAT
Wydatki niekwalifikowane
Wydatki ogółem
Instrumenty finansowe
XVII. Pomoc publiczna
Patrz kryterium merytoryczne nr 7.
Analiza uwarunkowań projektu w kontekście przesłanek pomocy publicznej z art. 107 ust.1 TFUE.
XVIII. Wpływ Projektu na zasady horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w rozporządzeniu 1303/2013
Projekt będzie miał pozytywny wpływ na zasadę zrównoważonego rozwoju
Projekt zapewnia dostępność wszelkich produktów dla wszystkich ich użytkowników, w tym dla osób z niepełnosprawnościami
Projekt jest zgodny z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn
Załączniki:
Instrukcja: Należy dołączyć dokumenty finansowe obrazujące trzy ostatnie lata obrachunkowe poprzedzające rok składania wniosku w formacie, w jakim zobowiązany jest je sporządzać Wnioskodawca: Bilansu oraz Rachunku zysków i strat (potwierdzone przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta oraz opatrzone pieczęcią urzędu skarbowego lub z potwierdzeniem złożenia/nadania) zgodnie z przepisami o rachunkowości, w przypadku firm nie sporządzających sprawozdań finansowych, kopie odpowiednio PIT, w zależności od rodzaju opodatkowania, ze stemplem urzędu skarbowego lub potwierdzeniem złożenia/nadania.
Nazwa pliku:
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Deklaracja Beneficjenta:
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".
Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!