Loading...
An error has occurred

You may want to try one of the following:

  • Close this dialog and continue to use this page.
  • Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
  • If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:

    • With Firefox and Safari: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
    • With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
  • Return home.
Help
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
Identyfikacja wniosku o dofinansowanie
Rodzaj zgłoszenia
Numer wniosku: Suma kontrolna wniosku:
I. Informacje ogólne o projekcie
Program operacyjny
Oś priorytetowa
Działanie
Numer naboru
Tytuł projektu
Nazwa Beneficjenta
Kwota wydatków kwalifikowalnych
Dofinansowanie
Krótki opis projektu
Rodzaj projektu
Miejsce realizacji projektu
Okres realizacji projektu od
do
Okres kwalifikowalności wydatków w projekcie od
do
Typ projektu
Grupa projektów
Nie
Powiązanie ze strategiami
II. Klasyfikacja projektu
Zakres interwencyjny (dominujący)
Zakres interwencyjny (uzupełniający)
Forma finansowania
Typ obszaru realizacji
Rodzaj działalności gospodarczej
Temat uzupełniający
III. Informacje ogólne o Beneficjencie
Patrz kryterium formalne nr 1.
Nazwa Beneficjenta
Krótki opis Beneficjenta
Partner wiodący
Forma prawna Beneficjenta
Forma własności
Typ Beneficjenta
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Możliwość odzyskania VAT
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Adres korespondencyjny
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Osoby upoważnione do kontaktu
Imię Nazwisko Stanowisko
Adres e-mail Numer telefonu Numer faksu
 
 
Podaj dane osoby, która będzie adresatem korespondencji roboczej dotyczącej projektu. Powinna to być osoba dysponująca pełną wiedzą na temat projektu, zarówno w kwestiach związanych z samym wnioskiem, jak i późniejszą realizacją projektu.
IV. Partnerzy
Patrz kryterium merytoryczne nr 9.
Projekt partnerski
Numer partnera
Nazwa partnera
Krótki opis partnera
Partner wiodący
Opis sposobu wyboru Partnera oraz uzasadnienie dla jego wyboru
Data podpisania porozumienia lub umowy o partnerstwie
Forma prawna Partnera
Forma własności
Typ Partnera
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Czy Partner Beneficjenta jest podmiotem upoważnionym do ponoszenia wydatków w projekcie
Czy Partner Beneficjenta uczestniczy w osiągnięciu wskaźników
Możliwość odzyskania VAT
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
 
 
V. Zgodność przedmiotu projektu z celami działania 2.4 POPC
Rubryki opisowe wniosku o dofinansowanie muszą uwzględniać wszystkie informacje wymagane w danym punkcie. Brak niezbędnych informacji może skutkować negatywną oceną danego kryterium merytorycznego. Części opisowe wniosku powinny być możliwie zwięzłe, treściwe i konkretne. Należy unikać ogólnikowych, nie wnoszących dodatkowych informacji stwierdzeń (np. umieszczania fragmentów Instrukcji) oraz powielania tych samych informacji w różnych częściach wniosku.

Patrz kryterium merytoryczne nr 1.
Cele projektu
Efekty projektu
Wskaż obszar
VI. Lista mierzalnych wskaźników projektu
Patrz kryterium merytoryczne nr 6.
Lista mierzalnych wskaźników projektu
Dla całego Projektu
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
W podziale na Beneficjenta i Partnerów
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Uzasadnienie dla wskaźników w projekcie
Uzasadnienie doboru i przyjętej wartości docelowej wszystkich wskaźników
Sposób pomiaru wszystkich wskaźników
VII. Diagnoza rynku i identyfikacja grup docelowych
Zgodność projektu ze zdiagnozowanymi potrzebami grup docelowych
Patrz kryterium merytoryczne nr 2.
Charakterystyka segmentu rynku
Analiza popytu na rezultaty projektu
Strategia produktu - opis funkcjonowania produktu (w rozumieniu aplikacji lub portalu wraz z usługą) na rynku oraz określenie roli jaką będzie pełnił.
Identyfikacja grup docelowych i ich potrzeb.
Aktualne grupy docelowe
Grupa docelowa
Charakterystyka grupy docelowej
Szacowana wielkość grupy docelowej
Potrzeby grupy docelowej, na które odpowiada projekt
 
 
VIII. Rozwiązanie - usługi
Patrz kryterium merytoryczne nr 11.
Opis aplikacji mobilnej
Opis funkcjonalności aplikacji mobilnej
Lista wspieranych, tworzonych i rozwijanych e-usług świadczonych w formie elektronicznej, bazujących na informacji sektora publicznego (ISP) oraz istniejących e-usługach publicznych
Nazwa e-usługi
Opis e-usługi
Obszar, którego dotyczy e-usługa
Źródło e-usługi publicznej\ISP
Nowa e-usługa vs. rozwój istniejącej e-usługi
 
 
Opis funkcjonalny e-usług oraz ISP (dla każdej usługi uzupełnij odrębną sekcję). Pamiętaj o różnicy pomiędzy usługą a funkcjonalnością w rozumieniu działania 2.4 i POPC. Usługą jest załatwienie konkretnej potrzeby/sprawy życiowej niezależnie od narzędzia czy procesu. Przykładem e-usługi może być np.: otrzymanie e-dowodu lub przeprocesowanie i podpisanie cyfrowo umowy. Funkcjonalnością jest natomiast to co oferuje nam system/narzędzie/proces w ramach, którego możemy zrealizować daną usługę. Do przykładowych funkcjonalności możemy zaliczyć np.: logowanie do systemu, wydruk formularza, wyświetlanie danych korzystając z filtrów i takie funkcjonalności, które sprawiają, że narzędzie jest bardziej elastyczne i łatwiejsze w użyciu.
Nazwa usługi nr
Wykorzystywane zasoby publiczne
Potwierdź, że głównym kanałem dostępu do usługi będzie aplikacja mobilna
Opis funkcjonalności e-usługi / rozwiązania na bazie wykorzystywanych e-usług publicznych lub ISP
Opis sposobu personalizacji dla użytkownika końcowego
Opis automatyzacji procesów związanych ze świadczeniem i korzystaniem z e-usługi
Unikatowy charakter e-usługi (funkcjonalności)
Znaczenie wykorzystania ISP i danych dla zakresu i jakości świadczonej e-usługi
Opis rozszerzenia funkcjonalności już istniejącej e-usługi (jeżeli dotyczy)
Grupa docelowa, do której skierowana jest e-usługa
Opis testowania e-usługi lub wykorzystania ISP z użytkownikami końcowymi produktu
Czy projekt uwzględnia elementy dedykowane dla grupy osób niepełnosprawnych? (Jeśli tak to dokładny opis konkretnych elementów proszę opisać w pkt XIX)
IX. Kamienie milowe
Nazwa kamienia milowego Opis funkcjonalny kamienia milowego Planowana data zakończenia Data punktu krytycznego Data punktu ostatecznego
 
 
X. Koncepcja promocji e-usług wśród potencjalnych odbiorców
Patrz kryterium merytoryczne nr 4.
Koncepcja promocji
Kanał komunikacji służący dotarciu do grupy docelowej
Kanał dystrybucji
Reakcja na ryzyko w obszarze promocji
Działania informujące o wkładzie finansowym ze środków Unii Europejskiej
Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych
Rodzaj projektu
Obowiazki Beneficjenta
Rekomendowane (dodatkowe) działania informacyjne i promocyjne (Beneficjent wybiera działania, które chce zrealizować jako działania uzupełniające, zaznaczając odpowiednie pole)
Inne:
XI. Harmonogram prac
Wykonalność projektu
Patrz kryterium merytoryczne nr 3
Wykonalność projektu w przewidzianym okresie
Wykaż zasoby, którymi już dysponujesz, a które zostaną wykorzystane w projekcie.
Inne - jeśli tak, to jakie:
XII. Doświadczenie Beneficjenta i Partnerów w realizacji projektów
Doświadczenie Beneficjenta i Partnerów w realizacji projektów
Patrz kryterium merytoryczne nr 13
Beneficjent / Partner
Projekt / szkolenie / kurs lub warsztat dotyczący wykorzystania ISP
Okres / data realizacji
Opis przedsięwzięcia
Grupa docelowa
Miara sukcesu projektu (np. liczba pobrań, liczba aktywnych użytkowników)
 
 
Doświadczenie osób zaangażowanych w realizację projektu
Imię i Nazwisko / rola w projekcie
Zaangażowany po stronie: Wnioskodawca / Partner
Projekt ISP, w który zaangażowana była osoba
Aplikacja mobilna, w której wytworzenie zaangażowana była osoba
Do jakiej grupy skierowany projekt (aplikacja)
Miara sukcesu projektu (np. liczba pobrań, liczba aktywnych użytkowników)
 
 
XIII. Trwałość projektu i strategia utrzymania
Strategia rozwoju produktu po zakończeniu projektu współfinansowanego ze środków UE.
Strategia rozwoju produktu po zakończeniu
Źródła finansowania dla rozwoju produktów
Planowane nowe funkcjonalności i cechy produktu
Włączenie grup docelowych w rozwój projektu
Trwałość organizacyjna, techniczna i finansowa efektów realizacji projektu. Planowane utrzymanie systemu. Zakres wsparcia użytkowników w okresie trwałości
XIV. Zakres rzeczowy projektu
Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizaji/podmiot działania Wydatki rzeczywiście poniesione Wydatki rozliczane ryczałtowo Podmioty biorące udział w realizacji zadania
 
 
XV. Analiza finansowa
Uwaga! Modele (załącznik nr 4: część finansowa) zostały przygotowane dla wariantów do 5 podmiotów przy założeniu, że projekt jest w całości objęty pomocą de minimis albo w całości nieobjęty pomocą. W przypadku udziału więcej niż 5 podmiotów lub w przypadku projektu, w których częściowo występuje, a częściowo nie występuje pomoc de minimis powinieneś samodzielnie dostosować model zgodnie z zasadami opisanymi w dokumencie „Wytyczne w zakresie zagadnień związanych z przygotowaniem projektów inwestycyjnych, w tym projektów generujących dochód i projektów hybrydowych na lata 2014-2020”.
Załącznik 4 należy wypełnić korzystając z MS Excel. Przy korzystaniu z innych programów pola do wypełnienia mogą nie być wyświetlane prawidłowo.
Efektywność kosztowa projektu
Założenia do analizy finansowej i ekonomicznej
Metoda szacowania kosztów
Metoda szacowania korzyści
XVI. Zakres finansowy
Wniosek powinien zawierać poprawne wyliczenia arytmetyczne (z dokładnością do 2 miejsc po przecinku). Zaokrąglenia powinny wynikać z ogólnie przyjętych zasad matematycznych tj. >/= 5 – zaokrąglać należy "w górę", < 5 – zaokrąglać należy "w dół". Wyjątek stanowi zaokrąglanie kwoty wnioskowanej dofinansowania (wkład UE), którą w każdym przypadku zaokrąglać należy "w dół".
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONIESIONE
Kategoria kosztów Podkategoria kosztów Nazwa kosztu w ramach danej kategorii/podkategorii kosztów Podmiot ponoszący wydatek Ilość sztuk Cena jednostkowa Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rzeczywiście poniesione, w tym:
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
Rodzaj ryczałtu Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Pomoc de minimis Podmiot ponoszący wydatek Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Stawka ryczałtowa (%)
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo, w tym:
OGÓŁEM WYDATKI
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Ogółem w projekcie
w tym koszty bezpośrednie, w tym:
w ramach zadań
Zadanie Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
w ramach kategorii kosztów
Kategoria kosztów Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Udział %
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki kwalifikowane Udział %
Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na zadania
Zadanie Uzasadnienie
XVII. Montaż finansowy
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Procent dofinansowania Wkład UE Procent dofinansowania UE Wkład własny
Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT
Kategoria Ogółem
Wydatki kwalifikowane
- w tym VAT
Wydatki niekwalifikowane
Wydatki ogółem
Instrumenty finansowe
XVIII. Pomoc publiczna
Patrz kryterium merytoryczne nr 10.

Uwaga: z efektu realizacji Projektu korzystać mogą Lider i Partnerzy projektu proporcjonalnie do ich udziału w całkowitej kwocie kosztów kwalifikowalnych. Podział dokonany niezgodnie z powyższą proporcją może stanowić niedozwoloną pomoc publiczną.
Spełnienie przesłanek pomocy publicznej
Charakter wsparcia
Uzasadnienie (spełnienia lub nie przesłanek pomocy publicznej) – w stosunku do każdego z podmiotów
Status jako Beneficjenta pomocy do celów prawidłowego oszacowania uzyskanej kwoty pomocy de minimis (samodzielne, powiązane).
Status na dzień składania wniosku - zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) NR 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu, z uwzględnieniem art. 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji UE nr 1407/2013.
Ocenę statusu swojego przedsiębiorstwa – czy jest samodzielne, czy też powiązane przeprowadź, podobnie, jak w przypadku oceny jego wielkości (mikro, małe, średnie) na podstawie Załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.
Jeżeli Twoje przedsiębiorstwo jest powiązane z innym przedsiębiorstwem – do celów obliczenia uzyskanej kwoty pomocy de minimis (patrz: poniższy pkt c)) musisz przedstawić skumulowane dane o wykorzystanej pomocy de minimis – swojego przedsiębiorstwa i tego, z którym jesteś powiązany – na podstawie art. 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis.
Pomoc publiczna / pomoc de minimis uzyskana przez Wnioskodawcę i Partnerów
(uwzględniając status przedsiębiorstwa - niezależne / powiązane)
Kwota pomocy de minimis otrzymanej w odniesieniu do tych samych wydaktów kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN)
Kwota pomocy publicznej otrzymana w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN)
Łączna kwota brutto pomocy de minimis uzyskana w okresie bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych (w EUR)
XIX. Wpływ Projektu na zasady horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w rozporządzeniu 1303/2013
Projekt będzie miał pozytywny wpływ na zasadę zrównoważonego rozwoju
Projekt zapewnia dostępność wszelkich produktów dla wszystkich ich użytkowników, w tym dla osób z niepełnosprawnościami
W projekcie jest odrębna funkcjonalność/rozwiązanie jest dedykowane potrzebom osób z niepełnosprawnościami
Jeśli tak to opisz jej funkcjonalności oraz korzyści jakie osiągną osoby z niepełnosprawnościami.
Projekt jest zgodny z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn
Załączniki:
Instrukcja: Należy dołączyć dokumenty finansowe obrazujące trzy ostatnie lata obrachunkowe poprzedzające rok składania wniosku w formacie, w jakim zobowiązany jest je sporządzać Wnioskodawca: Bilansu oraz Rachunku zysków i strat (potwierdzone przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta oraz opatrzone pieczęcią urzędu skarbowego lub z potwierdzeniem złożenia/nadania) zgodnie z przepisami o rachunkowości, w przypadku firm nie sporządzających sprawozdań finansowych, kopie odpowiednio PIT, w zależności od rodzaju opodatkowania, ze stemplem urzędu skarbowego lub potwierdzeniem złożenia/nadania.
Nazwa pliku:
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Deklaracja Beneficjenta:
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".
Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!