|
|
|
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
|
|
|
|
|
|
Numer wniosku:
Suma kontrolna wniosku:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
Cele projektu - ogólne i szczegółowe
|
|
|
|
Identyfikacja zasobów objętych projektem
|
|
|
|
|
|
Znaczenie udostępnianych zasobów
|
|
|
|
|
Identyfikacja grupy docelowej
|
|
|
|
Opis planowanych działań
|
|
|
|
|
|
Wpływ cyfrowego udostępniania ISP na osiągnięcie jasnookreślonych i istotnych społecznie
lub ekonomicznie celów
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Województwo
|
Powiat
|
Gmina
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość bazowa
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość bazowa
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość bazowa
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa wskaźnika
|
Jednostka miary
|
Wartość docelowa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uzasadnienie wartości docelowej wszystkich wskaźników
|
|
|
|
Sposób pomiaru wszystkich wskaźników
|
|
|
|
|
|
Opis prawnego modelu udostępnienia zasobów
|
|
|
|
Zakres bezpłatnego cyfrowego udostępniania zasobów objętych projektem
|
|
|
|
|
|
|
Poziom dostępności zasobów względem wymagań zgodnych ze standardem dostępności oraz zgodnych z
wymaganiami dotyczącymi interoperacyjności
|
|
|
|
Poziom otwartości zasobów udostępnionych w projekcie w skali 5 Star Open Data
|
|
|
|
Zakres udostępnionych danych surowych/źródłowych
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wpływ projektu na zasadę niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami
|
|
|
|
Zgodność projektu z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn
|
|
|
|
Zgodność projektu z zasadmi dotyczącymi zrównoważonego rozwoju
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
Rozwiązanie alternatywne na wypadek opóźnień lub braku realizacji projektów warunkujących powodzenie
danego projektu
|
|
|
|
Wpływ Projektu na realizowane lub planowane do realizacji projekty
|
|
|
|
Uzasadnienie niepowtarzalności udostępnianych treści w kontekście produktów innych projektów z
lat 2007-2020
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zgodność realizacji projektu z metodyką zarządzania projektami
|
|
|
|
Zapotrzebowanie w zakresie usług obcych
|
|
|
|
Przygotowanie do realizacji pod względem zgodności z otoczeniem prawnym
|
|
|
|
|
|
Doświadczenie instytucjonalne własne lub partnerów w realizacji projektów dotyczących cyfrowego
udostępniania zasobów nauki
|
|
|
|
|
|
|
Wpisywanie się ISP udostępnianych cyfrowo w ramach projektu w jeden z priorytetowych
obszarów mających szczególne znaczenie dla ponownego wykorzystania ISP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zadanie
|
Nazwa zadania
|
Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizaji/podmiot działania
|
Wydatki rzeczywiście poniesione
|
Wydatki rozliczane ryczałtowo
|
Podmioty biorące udział w realizacji zadania
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zadanie/kamienie milowe
|
Data rozpoczęcia
|
Czy kamień oznacza zakończenie zadania?
|
Planowana data zakończenia
|
Data punktu krytycznego
|
Data punktu ostatecznego
|
|
|
|
|
|
|
--
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONIESIONE
|
|
Kategoria kosztów
|
Podkategoria
|
Nazwa kosztu w ramach danej kategorii/podkategorii kosztów
|
Cross-financing
|
Podmiot ponoszący wydatek
|
Ilość sztuk
|
Cena jednostkowa
|
Razem
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
|
|
Rodzaj ryczałtu
|
Nazwa ryczałtu
|
Informacje dotyczące ryczałtów
|
Pomoc de minimis
|
Podmiot ponoszący wydatek
|
Razem
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OGÓŁEM WYDATKI
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w ramach zadań
|
|
Zadanie
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w ramach kategorii kosztów
|
|
Kategoria kosztów
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Udział %
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
|
|
Kategoria kosztów podlegająca limitom
|
Wydatki kwalifikowane
|
Udział %
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zadanie
|
Uzasadnienie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kategoria kosztów
|
Uzasadnienie
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
Dofinansowanie
|
Procent dofinansowania
|
Wkład UE
|
Procent dofinansowania UE
|
Wkład własny
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa źródła finansowania wydatków
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
|
Środki wspólnotowe
|
|
|
|
Krajowe środki publiczne, w tym:
|
|
|
|
- budżet państwa
|
|
|
|
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
|
|
|
|
- inne krajowe środki publiczne
|
|
|
|
Prywatne
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa źródła finansowania wydatków
|
Wydatki ogółem
|
Wydatki kwalifikowane
|
|
Środki wspólnotowe
|
|
|
|
Krajowe środki publiczne, w tym:
|
|
|
|
- budżet państwa
|
|
|
|
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
|
|
|
|
- inne krajowe środki publiczne
|
|
|
|
Prywatne
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kategoria
|
Ogółem
|
|
Wydatki kwalifikowane
|
|
|
- w tym VAT
|
|
|
Wydatki niekwalifikowane
|
|
|
|
|
|
|
|
Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych
|
|
|
|
|
|
|
|
Inne:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwa pliku:
|
|
|
$xforms-template-label$
$xforms-template-label$
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od
banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji
dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji,
potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony
cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający
nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla
uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od
3 miesięcy do lat 5".
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|