Loading...
An error has occurred

You may want to try one of the following:

  • Close this dialog and continue to use this page.
  • Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
  • If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:

    • With Firefox and Safari: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
    • With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
  • Return home.
Help
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
1. Identyfikacja wniosku o dofinansowanie
Rodzaj zgłoszenia
Numer wniosku: Suma kontrolna wniosku:
Numer wniosku o dofinansowanie
Data wpływu
Data rozpoczęcia weryfikacji
Data zakończenia weryfikacji
Data zatwierdzenia wniosku
Status wniosku
2. Informacje ogólne o projekcie
Program operacyjny
Oś priorytetowa
Działanie
Numer naboru
Tytuł projektu
Nazwa Beneficjenta
Kwota wydatków kwalifikowalnych
Dofinansowanie
Krótki opis projektu
Rodzaj projektu
Okres realizacji projektu od
do
Okres kwalifikowalności wydatków w projekcie od
do
Duży projekt
Partnerstwo publiczno-prywatne
Typ projektu
Grupa projektów
Powiązanie ze strategiami
Informacja o prezentacji założeń projektu
3. Klasyfikacja projektu
Zakres interwencji (dominujący)
Zakres interwencji (uzupełniający)
Forma finansowania
Typ obszaru realizacji
Rodzaj działalności gospodarczej
Temat uzupełniający
4. Informacje ogólne o Beneficjencie
Nazwa Beneficjenta
Krótki opis Beneficjenta
Partner wiodący
Forma prawna Beneficjenta
Forma własności
Typ Beneficjenta
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Możliwość odzyskania VAT
Status Beneficjenta na dzień składania wniosku o dofinansowanie
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Adres korespondencyjny
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Osoby upoważnione do kontaktu
Imię Nazwisko Stanowisko
Adres e-mail Numer telefonu Numer faksu
 
 
5. Partnerzy
Projekt partnerski
Numer partnera
Nazwa partnera
Krótki opis partnera
Partner wiodący
Opis sposobu wyboru Partnera oraz uzasadnienie dla jego wyboru
Data podpisania porozumienia lub umowy o partnerstwie
Forma prawna partnera
Forma własności
Typ Partnera
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Czy Partner Wnioskodawcy jest podmiotem upoważnionym przez Wnioskodawcę do ponoszenia wydatków w projekcie
Czy Partner Wnioskodawcy uczestniczy w osiągnięciu wskaźników
Możliwość odzyskania VAT
Status partnera na dzień składania wniosku
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
 
 
6. Miejsce realizacji projektu w podziale na Beneficjenta i Partnerów
Projekt realizowany na terenie całego kraju
Województwo Powiat Gmina
7. Lista mierzalnych wskaźników projektu
7a. Dla całego Projektu
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla programu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
7b. W podziale na Beneficjenta i Partnerów
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla programu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
7c. Uzasadnienie dla wskaźników w projekcie
Uzasadnienie doboru i przyjętej wartości docelowej wszystkich wskaźników
Sposób pomiaru wszystkich wskaźników
8. E-usługi tworzone w ramach Projektu
8a. E-usługi publiczne typu A2B/A2C
Nazwa tworzonej lub rozwijanej e-usługi
Typ e-usługi
Aktualny poziom e-dojrzałości
Docelowy poziom e-dojrzałości
Dotychczasowe funkcjonalności e-usługi (jeżeli dotyczy)
Nowe funkcjonalności e-usługi (szczególne cechy lub elementy)
Sprawa/uprawnienie realizowana w ramach danej e-usługi.
Spełnione wymagania uzasadniające 3 poziom e-dojrzałości
Spełnione wymagania uzasadniające 4 poziom e-dojrzałości (jeśli dotyczy)
Spełnione wymagania uzasadniające 5 poziom e-dojrzałości (jeśli dotyczy)
 
 
8b. Usługi wewnątrzadministracyjne (A2A) niezbędne dla funkcjonowania e-usług publicznych typu A2B, A2C
Nazwa tworzonej lub rozwijanej e-usługi
Usługa A2B/A2C do rozwoju której przyczynia się usługa A2A
Dotychczasowe funkcjonalności e-usługi (jeżeli dotyczy)
Nowe funkcjonalności e-usługi (szczególne cechy lub elementy)
Sposób działania e-usługi
 
 
9. Pomoc publiczna
Bez pomocy publicznej
Pomoc publiczna
9a. Prawidłowość oszacowania wnioskowanego dofinansowania zgodnie z dokumentem: "Metodologia szacowania wysokości dofinansowania w związku z prowadzeniem przez Beneficjenta działania 2.1 i 2.2 Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa 2014-2020 działalności gospodarczej w rozumieniu unijnym" wraz z uzasadnieniem.
9b. Uzasadnienie dla udzielenia wsparcia w formie pomocy indywidualnej podlegającej obowiązki notyfikacji na podstawie art. 107 ust. 3 lit. c) Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
10. Wpływ Projektu na zasady horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w rozporządzeniu 1303/2013
Pozytywny wpływ projektu na zasadę niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami.
Zgodność projektu z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn
Zgodność projektu z zasadami dotyczącymi zrównoważonego rozwoju
11. Dodatkowe korzyści wynikające z wprowadzenia e-usługi.
Konieczność realizacji projektu wynika ze zobowiązań nałożonych prawem Unii Europejskiej
Projekt przyczynia się do uporządkowania rejestrów publicznych
Udostepnianie informacji sektora publicznego
12. Instrumenty finansowe
Instrumenty finansowe
13. Projekt generujący dochód
Projekt generujący dochód
Luka w finansowaniu (%)
Wartość wydatków kwalifikowanych przed uwzględnieniem dochodu
Wartość generowanego dochodu
14. Zakres rzeczowy projektu
Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizacji/podmiot działania Wydatki rzeczywiście ponoszone Wydatki rozliczane ryczałtowo Podmioty biorące udział w realizacji zadania
 
 
15. Zakres finansowy
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONOSZONE
Kategoria kosztów Podkategoria Nazwa kosztu w ramach danej kategorii/podkategorii kosztów Cross-financing (tak/nie) Podmiot ponoszący wydatek Cena jednostkowa Ilość sztuk Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rzeczywiście ponoszone, w tym:
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
Rodzaj ryczałtu Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Podmiot ponoszący wydatek Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Stawka ryczałtowa (%)
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo, w tym:
OGÓŁEM WYDATKI
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Ogółem w projekcie
w tym koszty bezpośrednie, w tym:
w ramach zadań
Zadanie Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Suma
w ramach kategorii kosztów
Kategoria kosztów Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
15a. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na zadania
Zadanie Uzasadnienie
15b. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na kategorie
Kategoria kosztów Uzasadnienie
15c. Uzasadnienie dla cross-financingu
15d. Uzasadnienie kosztów pośrednich rozliczanych na podstawie rzeczywiście poniesionych wydatków
16. Montaż finansowy
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Procent dofinansowania Wkład UE Procent dofinansowania UE Wkład własny
17. Źródła finansowania wydatków dla całego projektu (w PLN)
Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane
Środki wspólnotowe
Krajowe środki publiczne, w tym:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
Suma
- w tym EBI
17a. Źródła finansowania wydatków w podziale na Beneficjenta i Partnerów (w PLN)
Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane
Środki wspólnotowe
Krajowe środki publiczne, w tym:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
Suma
- w tym EBI
18. Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT
Kategoria Ogółem
Wydatki kwalifikowane
- w tym VAT
Wydatki niekwalifikowane
Wydatki ogółem
19. Koncepcja promocji projektu
Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych
Rodzaj projektu
Obowiazki Beneficjenta
Rekomendowane (dodatkowe) działania informacyjne i promocyjne (Beneficjent wybiera działania, które chce zrealizować jako działania uzupełniające, zaznaczając odpowiednie pole)
Inne:
Załączniki:
Nazwa pliku:
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Deklaracja wnioskodawcy:
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".
Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!