WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA

1. Identyfikacja wniosku o dofinansowanie

Rodzaj zgłoszenia

ZgłoszenieKorektaNależy wybrać rodzaj zgłoszenia.

Numer wniosku: Należy podać numer wniosku Suma kontrolna wniosku: Należy podać sumą kontrolną wniosku

Numer wniosku o dofinansowanie

Data wpływu

Data rozpoczęcia weryfikacji

Data zakończenia weryfikacji

Data zatwierdzenia wniosku

Status wniosku

2. Informacje ogólne o projekcie

Program operacyjny

Oś priorytetowa

Działanie

Poddziałanie

Numer naboru

Należy wybrać numer naboru.

Tytuł projektu

Tytuł projektu nie może być pusty. Maksymalna liczba znaków: 1000.

Krótki opis projektu

Opis projektu nie może być pusty. Maksymalna liczba znaków: 2000.

Rodzaj projektu

Należy wybrać rodzaj projektu.

Okres realizacji projektu

Okres kwalifikowalności wydatków w projekcie

Duży projekt

Należy wskazać czy jest to duży projekt.

Partnerstwo publiczno-prywatne

Należy wskazać czy w projekcie występuje partnerstwo publiczno-prywatne.

Typ projektu

Należy wskazać typ projektu.

Grupa projektów

Należy wskazać czy projekt należy do grupy.

Powiązanie ze strategiami

Brak powiązań

Należy wybrać minimum jedno powiązanie.

3. Klasyfikacja projektu

Zakres interwencyjny (dominujący)

Zakres interwencyjny (uzupełniający)

Nie dotyczy

Należy wybrać minimum jeden zakres interwencyjny

Forma finansowania

Należy wybrać formę finansowania projektu.

Typ obszaru realizacji

Rodzaj działalności gospodarczej

Należy wskazać rodzaj działalności gospodarczej.

Temat uzupełniający

4. Informacje ogólne o Beneficjencie

Nazwa Beneficjenta

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 250.

Krótki opis Beneficjenta

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 700.

Partner wiodący

Forma prawna Beneficjenta

Należy wybrać formę prawną Beneficjenta.

Forma własności

Należy wybrać formę własności Beneficjenta.

Typ Beneficjenta

Należy wybrać typ Beneficjenta.

NIP

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 10.

REGON

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 14.

Dominujący kod PKD

Należy wybrać z listy dominujący kod PKD działalności Beneficjenta.

Możliwość odzyskania VAT

Należy wybrać możliwość odzyskania VAT.

Status Beneficjenta na dzień składania wniosku o dofinansowanie

Nie dotyczy

Należy wybrać status beneficjenta.

Adres siedziby

Kraj

Miejscowość

Kod pocztowy

Należy wybrać kraj z listy.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Należy wybrać miejscowość z listy.

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Należy wybrać ulicę z listy.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 30.

Adres e-mail

Adres ePUAP

Telefon

Faks

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 250.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 15.

Adres korespondencyjny

taki sam jak adres siedziby

Kraj

Miejscowość

Kod pocztowy

Należy wybrać kraj z listy.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Należy wybrać miejscowość z listy.

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Należy wybrać ulicę z listy.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 30.

Adres e-mail

Adres ePUAP

Telefon

Faks

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 250.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 15.

Osoby upoważnione do kontaktu

Imię

Nazwisko

Stanowisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Numer faksu

5. Partnerzy

Projekt partnerski

Należy wskazać czy w projekcie występuje partnerstwo.

Numer partnera

Nazwa partnera

Krótki opis partnera

Partner wiodący

Opis sposobu wyboru Partnera oraz uzasadnienie dla jego wyboru

Data podpisania porozumienia lub umowy o partnerstwie

Forma prawna partnera

Forma własności

Typ Partnera

NIP

REGON

Dominujący kod PKD

Czy Partner Wnioskodawcy jest podmiotem upoważnionym do ponoszenia wydatków w projekcie

Czy Partner Wnioskodawcy uczestniczy w osiągnięciu wskaźników

Możliwość odzyskania VAT

Status partnera na dzień składania wniosku

Nie dotyczy

Adres siedziby

Kraj

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Adres e-mail

Adres ePUAP

Telefon

Faks

6. Szczegółowy opis projektu

Cele projektu - ogólne i szczegółowe

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

Opis planowanych działań

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 12000.

Opis efektów projektu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 8000.

Uzasadnienie ogólnokrajowego charakteru projektu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 8000.

7. Miejsce realizacji projektu w podziale na Beneficjenta i Partnerów

Projekt realizowany na terenie całego kraju

Województwo

Powiat

Gmina

na terenie całego województwa

na terenie całego powiatu

8. Lista mierzalnych wskaźników projektu

8a. Dla całego Projektu

Wskaźniki kluczowe

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla programu

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla projektu

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

8b. W podziale na Beneficjenta i Partnerów

Wskaźniki kluczowe

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla programu

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla projektu

Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu bezpośredniego

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość bazowa

Wartość docelowa

8c. Uzasadnienie wartości docelowej wskaźników kluczowych, specyficznych dla programu oraz uzasadnienie dla wyboru wskaźników specyficznych dla projektu oraz ich wartości docelowej

Uzasadnienie wartości docelowych wszystkich wskaźników oraz uzasadnienie dla doboru wskaźników specyficznych dla projektu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 10000.

Sposób pomiaru wszystkich wskaźników

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 10000.

9. E-usługi tworzone w ramach Projektu

9a. E-usługi publiczne typu A2B/A2C

Nazwa tworzonej lub rozwijanej e-usługi

Typ e-usługi

Aktualny poziom e-dojrzałości

Docelowy poziom e-dojrzałości

Dotychczasowe funkcjonalności e-usługi (jeżeli dotyczy)

Nowe funkcjonalności e-usługi (szczególne cechy lub elementy)

Opis e-usługi, uzasadnienie poziomu e-dojrzałości oraz podmiot odpowiedzialny za jej świadczenie

Grupa usługobiorców oraz powszechność wykorzystania e-usługi

Systemy informatyczne i aplikacje za pomocą których e-usługa będzie świadczona

9b. Usługi wewnątrzadministracyjne (A2A) niezbędne dla funkcjonowania e-usług publicznych typu A2B, A2C

Nazwa e-usługi

Dotychczasowe funkcjonalności e-usługi (jeżeli dotyczy)

Nowe funkcjonalności e-usługi (szczególne cechy lub elementy)

Opis e-usługi oraz podmiot odpowiedzialny za jej świadczenie

Grupa usługobiorców oraz powszechność wykorzystania e-usługi

Systemy informatyczne i aplikacje za pomocą których e-usługa będzie świadczona

10. Pomoc publiczna i pomoc de minimis

Pomoc publiczna

Należy wybrać z listy Tak/Nie.

Charakter wsparcia

Należy wybrać przynajmniej jeden charakter wsparcia.

Należy wybrać jeden element.

11. Wpływ Projektu na zasady horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w rozporządzeniu 1303/2013

Zgodność projektu z zasadą równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób niepełnosprawnościami

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

Zgodność projektu z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

Zgodność projektu z zasadami dotyczącymi zrównoważonego rozwoju

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

12. Uzasadnienie strategiczne realizacji projektu

W projekcie będą realizowane potrzeby wskazane w dokumencie strategicznym dla danego obszaru tematycznego

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 2000.

Projekt wpisuje się w jeden z priorytetowych obszarów tematycznych wskazanych w POPC. Projekt realizuje zalecenia Rady Unii Europejskiej w sprawie krajowego programu reform Polski na rok 2014 wskazane w POPC

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

Konieczność realizacji projektu wynika ze zobowiązań nałożonych prawem Unii Europejskiej

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 2000.

Projekt dostarcza horyzontalnych w skali administracji rozwiązań w zakresie optymalizacji wykorzystania infrastruktury, uporządkowania rejestrów publicznych oraz zapewnienia ich interoperacyjności lub zapewnienia bezpieczeństwa systemów teleinformatycznych

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 4000.

Projekt został zapisany w Kontrakcie Terytorialnym

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 2000.

13. Instrumenty finansowe

Instrumenty finansowe

Należy wybrać z listy Tak/Nie.

14. Projekt generujący dochód

Projekt generujący dochód

Należy wskazać rodzaj generowanego dochodu.

Luka w finansowaniu (%)

Pole nie może być puste.

Wartość wydatków kwalifikowanych przed uwzględnieniem dochodu

Pole nie może być puste.

Wartość generowanego dochodu

15. Przygotowanie do realizacji projektu

Zgodność realizacji projektu z metodyką zarządzania projektami

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 8000.

Zapotrzebowanie w zakresie usług obcych

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 8000.

16. Zakres rzeczowy projektu

Zadanie

Nazwa zadania

Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizaji/podmiot działania

Wydatki rzeczywiście ponoszone

Wydatki rozliczane ryczałtowo

Podmioty biorące udział w realizacji zadania

Pole nie może być puste i nie może zawierać samych znaków specjalnych. Maksymalna liczba znaków: 600.

Pole nie może być puste i nie może zawierać samych znaków specjalnych. Maksymalna liczba znaków: 3000.

Należy wskazać czy zadanie zawiera wydaki rzeczywiście poniesione.

Należy wskazać czy zadanie zawiera wydatki rozliczane ryczałtowo.

Należy wybrać minimum jeden podmiot.

17. Zadania projektu i kamienie milowe

Zadanie/kamienie milowe

Data rozpoczęcia

Czy kamień oznacza zakończenie zadania?

Planowana data zakończenia

Data punktu krytycznego

Data punktu ostatecznego

$xforms-template-label$ $xforms-template-label$

18. Trwałość organizacyjna, techniczna i finansowa efektów realizacji projektu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 8000.

19. Zakres finansowy

WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONOSZONE

Kategoria kosztów

Nazwa kosztu w ramach danej kategorii

Cross-financing (tak/nie)

Podmiot ponoszący wydatek

Cena jednostkowa

Liczba jednostek

Razem

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

$xforms-template-label$ $xforms-template-label$

Suma

Ogółem wydatki rzeczywiście ponoszone, w tym:

WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO

Rodzaj ryczałtu

Nazwa ryczałtu

Informacje dotyczące ryczałtów

Charakter wsparcia

Razem

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

Wysokość stawki			Liczba stawek

Nazwa wskaźnika			Wartość wskaźnika

$xforms-template-label$ $xforms-template-label$

Stawka ryczałtowa (%)

$xforms-template-label$ $xforms-template-label$

Suma

Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo, w tym:

OGÓŁEM WYDATKI

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

Ogółem w projekcie

w tym koszty bezpośrednie, w tym:

w ramach zadań

Zadanie

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

Suma

w ramach kategorii kosztów

Kategoria kosztów

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Udział %

Suma

w ramach kategorii kosztów podlegających limitom

Kategoria kosztów podlegająca limitom

Wydatki kwalifikowane

Udział %

Suma

19a. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na zadania

Zadanie

Uzasadnienie

19b. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na kategorie

Kategoria kosztów

Uzasadnienie

19c. Uzasadnienie dla cross-financingu

Pole nie może być puste.

19d. Prawidłowość oszacowania wnioskowanego dofinansowania zgodnie z dokumentem: „Metodologia szacowania wysokości dofinansowania w związku z prowadzeniem przez Beneficjenta działania 2.1. Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa 2014-2020 działalności gospodarczej w rozumieniu unijnym” wraz z uzasadnieniem

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 12000.

20. Montaż finansowy

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Dofinansowanie

Procent dofinansowania

Wkład UE

Procent dofinansowania UE

Wkład własny

21. Źródła finansowania wydatków dla całego projektu (w PLN)

Nazwa źródła finansowania wydatków

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Środki wspólnotowe

Wartość środków wspólnotowych musi być równa wartości wkładu UE z pozycji 20.

Krajowe środki publiczne, w tym:

- budżet państwa

- budżet jednostek samorządu terytorialnego

- inne krajowe środki publiczne

Prywatne

Suma

Suma wydatków ogółem z pozycji 21 musi być taka sama jak suma wydatków ogółem z pozycji 20.

Suma wydatków kwalifikowanych z pozycji 21 musi być taka sama jak suma wydatków kwalifikowanych z pozycji 20 i wartość wydaktów kwalifikowanych musi być równa wartości wydatków ogółem.

- w tym EBI

21b. Źródła finansowania wydatków w podziale na Beneficjenta i Partnerów (w PLN)

Nazwa źródła finansowania wydatków

Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowane

Środki wspólnotowe

Krajowe środki publiczne, w tym:

- budżet państwa

- budżet jednostek samorządu terytorialnego

- inne krajowe środki publiczne

Prywatne

Suma

- w tym EBI

22. Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT

Kategoria

Ogółem

Wydatki kwalifikowane

- w tym VAT

Wydatki niekwalifikowane

Wydatki ogółem

23. Koncepcja promocji projektu

Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 10000.

Rodzaj projektu

Należy wskazać rodzaj projektu.

Obowiazki Beneficjenta

Rekomendowane (dodatkowe) działania informacyjne i promocyjne (Beneficjent wybiera działania, które chce zrealizować jako działania uzupełniające, zaznaczając odpowiednie pole)

Brak działań dodatkowych

Należy wskazać działania dodatkowe

Inne:

Załączniki:

Nazwa pliku:

$xforms-template-label$ $xforms-template-label$

Poświadczam za zgodność z oryginałem załączone dokumenty.

Należy poświadczyć zgodność z oryginałem.

Deklaracja wnioskodawcy:

Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".

Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!