Loading...
An error has occurred

You may want to try one of the following:

  • Close this dialog and continue to use this page.
  • Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
  • If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:

    • With Firefox and Safari: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
    • With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
  • Return home.
Help
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
1. Identyfikacja wniosku o dofinansowanie
Rodzaj zgłoszenia
Numer wniosku: Suma kontrolna wniosku:
Numer wniosku o dofinansowanie
Data wpływu
Data rozpoczęcia weryfikacji
Data zakończenia weryfikacji
Data zatwierdzenia wniosku
Status wniosku
2. Informacje ogólne o projekcie
Program operacyjny
Oś priorytetowa
Działanie
Poddziałanie
Numer naboru
Tytuł projektu
Krótki opis projektu
Rodzaj projektu
Okres realizacji projektu od
do
Okres kwalifikowalności wydatków w projekcie od
do
Duży projekt
Partnerstwo publiczno-prywatne
Typ projektu
Grupa projektów
Powiązanie ze strategiami
3. Klasyfikacja projektu
Zakres interwencyjny (dominujący)
Zakres interwencyjny (uzupełniający)
Forma finansowania
Typ obszaru realizacji
Rodzaj działalności gospodarczej
Temat uzupełniający
4. Informacje ogólne o Beneficjencie
Nazwa Beneficjenta
Krótki opis Beneficjenta
Partner wiodący
Forma prawna Beneficjenta
Forma własności
Typ Beneficjenta
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Możliwość odzyskania VAT
Status Beneficjenta na dzień składania wniosku o dofinansowanie
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Adres korespondencyjny
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Osoby upoważnione do kontaktu
Imię Nazwisko Stanowisko
Adres e-mail Numer telefonu Numer faksu
 
 
5. Partnerzy
Projekt partnerski
Numer partnera
Nazwa partnera
Krótki opis partnera
Partner wiodący
Opis sposobu wyboru Partnera oraz uzasadnienie dla jego wyboru
Data podpisania porozumienia lub umowy o partnerstwie
Forma prawna partnera
Forma własności
Typ Partnera
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Czy Partner Wnioskodawcy jest podmiotem upoważnionym do ponoszenia wydatków w projekcie
Czy Partner Wnioskodawcy uczestniczy w osiągnięciu wskaźników
Możliwość odzyskania VAT
Status partnera na dzień składania wniosku
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
 
 
6. Szczegółowy opis projektu
Cele projektu - ogólne i szczegółowe
Opis planowanych działań
Opis efektów projektu
Uzasadnienie ogólnokrajowego charakteru projektu
7. Miejsce realizacji projektu w podziale na Beneficjenta i Partnerów
Projekt realizowany na terenie całego kraju
Województwo Powiat Gmina
8. Lista mierzalnych wskaźników projektu
8a. Dla całego Projektu
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla programu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
 
 
8b. W podziale na Beneficjenta i Partnerów
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla programu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
8c. Uzasadnienie wartości docelowej wskaźników kluczowych, specyficznych dla programu oraz uzasadnienie dla wyboru wskaźników specyficznych dla projektu oraz ich wartości docelowej
Uzasadnienie wartości docelowych wszystkich wskaźników oraz uzasadnienie dla doboru wskaźników specyficznych dla projektu
Sposób pomiaru wszystkich wskaźników
9. E-usługi tworzone w ramach Projektu
9a. E-usługi publiczne typu A2B/A2C
Nazwa tworzonej lub rozwijanej e-usługi
Typ e-usługi
Aktualny poziom e-dojrzałości
Docelowy poziom e-dojrzałości
Dotychczasowe funkcjonalności e-usługi (jeżeli dotyczy)
Nowe funkcjonalności e-usługi (szczególne cechy lub elementy)
Opis e-usługi, uzasadnienie poziomu e-dojrzałości oraz podmiot odpowiedzialny za jej świadczenie
Grupa usługobiorców oraz powszechność wykorzystania e-usługi
Systemy informatyczne i aplikacje za pomocą których e-usługa będzie świadczona
 
 
9b. Usługi wewnątrzadministracyjne (A2A) niezbędne dla funkcjonowania e-usług publicznych typu A2B, A2C
Nazwa e-usługi
Dotychczasowe funkcjonalności e-usługi (jeżeli dotyczy)
Nowe funkcjonalności e-usługi (szczególne cechy lub elementy)
Opis e-usługi oraz podmiot odpowiedzialny za jej świadczenie
Grupa usługobiorców oraz powszechność wykorzystania e-usługi
Systemy informatyczne i aplikacje za pomocą których e-usługa będzie świadczona
 
 
10. Pomoc publiczna i pomoc de minimis
Pomoc publiczna
Charakter wsparcia
11. Wpływ Projektu na zasady horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w rozporządzeniu 1303/2013
Zgodność projektu z zasadą równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób niepełnosprawnościami
Zgodność projektu z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn
Zgodność projektu z zasadami dotyczącymi zrównoważonego rozwoju
12. Uzasadnienie strategiczne realizacji projektu
W projekcie będą realizowane potrzeby wskazane w dokumencie strategicznym dla danego obszaru tematycznego
Projekt wpisuje się w jeden z priorytetowych obszarów tematycznych wskazanych w POPC. Projekt realizuje zalecenia Rady Unii Europejskiej w sprawie krajowego programu reform Polski na rok 2014 wskazane w POPC
Konieczność realizacji projektu wynika ze zobowiązań nałożonych prawem Unii Europejskiej
Projekt dostarcza horyzontalnych w skali administracji rozwiązań w zakresie optymalizacji wykorzystania infrastruktury, uporządkowania rejestrów publicznych oraz zapewnienia ich interoperacyjności lub zapewnienia bezpieczeństwa systemów teleinformatycznych
Projekt został zapisany w Kontrakcie Terytorialnym
13. Instrumenty finansowe
Instrumenty finansowe
14. Projekt generujący dochód
Projekt generujący dochód
Luka w finansowaniu (%)
Wartość wydatków kwalifikowanych przed uwzględnieniem dochodu
Wartość generowanego dochodu
15. Przygotowanie do realizacji projektu
Zgodność realizacji projektu z metodyką zarządzania projektami
Zapotrzebowanie w zakresie usług obcych
16. Zakres rzeczowy projektu
Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizaji/podmiot działania Wydatki rzeczywiście ponoszone Wydatki rozliczane ryczałtowo Podmioty biorące udział w realizacji zadania
 
 
17. Zadania projektu i kamienie milowe
Zadanie/kamienie milowe Data rozpoczęcia Czy kamień oznacza zakończenie zadania? Planowana data zakończenia Data punktu krytycznego Data punktu ostatecznego
--
--
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
18. Trwałość organizacyjna, techniczna i finansowa efektów realizacji projektu
19. Zakres finansowy
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONOSZONE
Kategoria kosztów Nazwa kosztu w ramach danej kategorii Cross-financing (tak/nie) Podmiot ponoszący wydatek Cena jednostkowa Liczba jednostek Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rzeczywiście ponoszone, w tym:
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
Rodzaj ryczałtu Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Charakter wsparcia Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Wysokość stawki Liczba stawek
Nazwa wskaźnika Wartość wskaźnika
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Stawka ryczałtowa (%)
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo, w tym:
OGÓŁEM WYDATKI
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Ogółem w projekcie
w tym koszty bezpośrednie, w tym:
w ramach zadań
Zadanie Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Suma
w ramach kategorii kosztów
Kategoria kosztów Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
19a. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na zadania
Zadanie Uzasadnienie
19b. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów w podziale na kategorie
Kategoria kosztów Uzasadnienie
19c. Uzasadnienie dla cross-financingu
19d. Prawidłowość oszacowania wnioskowanego dofinansowania zgodnie z dokumentem: „Metodologia szacowania wysokości dofinansowania w związku z prowadzeniem przez Beneficjenta działania 2.1. Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa 2014-2020 działalności gospodarczej w rozumieniu unijnym” wraz z uzasadnieniem
20. Montaż finansowy
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Procent dofinansowania Wkład UE Procent dofinansowania UE Wkład własny
21. Źródła finansowania wydatków dla całego projektu (w PLN)
Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane
Środki wspólnotowe
Krajowe środki publiczne, w tym:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
Suma
- w tym EBI
21b. Źródła finansowania wydatków w podziale na Beneficjenta i Partnerów (w PLN)
Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane
Środki wspólnotowe
Krajowe środki publiczne, w tym:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
Suma
- w tym EBI
22. Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT
Kategoria Ogółem
Wydatki kwalifikowane
- w tym VAT
Wydatki niekwalifikowane
Wydatki ogółem
23. Koncepcja promocji projektu
Opis planowanych działań informacyjno-promocyjnych
Rodzaj projektu
Obowiazki Beneficjenta
Rekomendowane (dodatkowe) działania informacyjne i promocyjne (Beneficjent wybiera działania, które chce zrealizować jako działania uzupełniające, zaznaczając odpowiednie pole)
Inne:
Załączniki:
Nazwa pliku:
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Deklaracja wnioskodawcy:
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".
Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!