WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU

Oś I
Powszechny dostęp do szybkiego internetu

Działanie 1.1
Wyeliminowanie terytorialnych różnic w możliwości dostępu do szerokopasmowego internetu o wysokich przepustowościach

ZDALNA SZKOŁA

Rodzaj zgłoszenia

ZgłoszenieNależy wybrać rodzaj zgłoszenia.

1. Informacje o Beneficjencie

Skrócona nazwa Beneficjenta

Należy wybrać Beneficjenta.

Nazwa Beneficjenta

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 250.

Możliwość odzyskania VAT

Należy wybrać możliwość odzyskania VAT.

Adres siedziby

Kraj

Miejscowość

Kod pocztowy

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 100.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 30.

Adres e-mail

Adres ePUAP

Telefon

Faks

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 250.

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 250. Poprawny adres ePUAP: /login/skrytka lub /login/domyslna

Pole nie może być puste. Maksymalna liczba znaków: 15.

Osoby upoważnione do kontaktu

Imię

Nazwisko

Stanowisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Numer faksu

Maksymalna kwota grantu

2. Sprzęt

Proszę o wskazanie szacowanej liczby podmiotów objętych wsparciem (od-do)

Szkoły

Od Pole musi być liczbą. Do Pole musi być liczbą.

- w tym:

Nauczyciele

Od Pole musi być liczbą. Do Pole musi być liczbą.

Uczniowie

Od Pole musi być liczbą. Do Pole musi być liczbą.

3. Budżet

Rodzaj sprzętu (wskaźnik produktu)

Cena jednostkowa

Liczba sztuk

Kwota ogółem (cena jednostkowa * liczba sztuk)

Przeznaczenie i parametry sprzętu (w tym przeznaczenie: liczba wspartych szkół - wskaźnik rezultatu)

Łącznie

Kwota nie może przekroczyć maksymalnej kwoty grantu wskazanej w punkcie 1.

- w tym VAT

Pole musi być liczbą mniejszą od kwoty łącznej.

Deklaracja wnioskodawcy:

Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".

Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!

Po zakończonej pracy wniosek należy zapisać do pliku XML, klikając na przycisk "Zapisz wniosek do pliku XML", znajdujący się u góry wniosku.
Następnie należy wygenerować plik PDF, klikając na przycisk "Generuj PDF z pliku XML wniosku" i wskazując zapisany plik XML wniosku.
Przesłać należy te dwa pliki (XML i PDF).