Loading...
An error has occurred

You may want to try one of the following:

  • Close this dialog and continue to use this page.
  • Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
  • If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:

    • With Firefox and Safari: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
    • With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
  • Return home.
Help
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
1. Identyfikacja wniosku o dofinansowanie
Rodzaj zgłoszenia
Numer wniosku: Suma kontrolna wniosku:
Numer wniosku o dofinansowanie
Data wpływu
Data rozpoczęcia weryfikacji
Data zakończenia weryfikacji
Data zatwierdzenia wniosku
Status wniosku
2. Informacje ogólne o projekcie
Program operacyjny
Oś priorytetowa
Działanie
Poddziałanie
Numer naboru
Nazwa instytucji zawierającej umowę o dofinansowanie / wydającej decyzję
Nazwa instytucji odpowiedzialnej za weryfikację wniosków o płatność
Tytuł projektu
Krótki opis projektu
Rodzaj projektu
Okres realizacji projektu od
do
Duży projekt
Partnerstwo publiczno-prywatne
Typ projektu --
Grupa projektów
Powiązanie ze strategiami
3. Miejsce realizacji projektu
Projekt realizowany na terenie całego kraju
Województwo Powiat Gmina
4. Klasyfikacja projektu
Zakres interwencyjny (dominujący)
Zakres interwencyjny (uzupełniający)
Forma finansowania
Typ obszaru realizacji
Rodzaj działalności gospodarczej
PKD projektu
Temat uzupełniający
5. Informacje o Beneficjencie
Nazwa Beneficjenta
Krótki opis Beneficjenta
Partner wiodący
Forma prawna Beneficjenta
Forma własności
NIP
REGON
PKD lub EKD podstawowej działalności
Możliwość odzyskania VAT
Okres trwałości projektu
Numer wpisu do rejestru UKE
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Adres korespondencyjny
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Osoby upoważnione do kontaktu
Imię Nazwisko Stanowisko
Adres e-mail Numer telefonu Numer faksu
 
 
6. Partnerzy
Projekt partnerski
Numer partnera
Nazwa partnera
Krótki opis partnera
Partner wiodący
Opis sposobu wyboru Partnera oraz uzasadnienie dla jego wyboru
Data podpisania porozumienia lub umowy o partnerstwie
Forma prawna partnera
Forma własności
Typ Partnera
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Czy Partner Wnioskodawcy jest podmiotem upoważnionym do ponoszenia wydatków w projekcie
Czy Partner Wnioskodawcy uczestniczy w osiągnięciu wskaźników
Możliwość odzyskania VAT
Status partnera na dzień składania wniosku
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
7. Podmioty upoważnione przez Beneficjenta do ponoszenia wydatków w projekcie
Beneficjent upoważnił inne podmiotu do ponoszenia wydatków w projekcie
8. Lista mierzalnych wskaźników projektu
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla programu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
9. Pomoc publiczna i pomoc de minimis
Pomoc publiczna
10. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na zasady horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w rozporządzeniu 1303/2013
Zgodność z zasadami horyzontalnymi - wpływ projektu na zasadę zrównoważonego rozwoju
Pozytywny wpływ na zasadę niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami
Zgodność z zasadami horyzontalnymi - zasada równości szans kobiet i mężczyzn
11. Instrumenty finansowe
Instrumenty finansowe
12. Projekt generujący dochód
Projekt generujący dochód
Luka w finansowaniu (%) --
Wartość wydatków kwalifikowanych przed uwzględnieniem dochodu --
Wartość generowanego dochodu --
13. Opis sposobu zachowania trwałości projektu
14. Zakres finansowy
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONOSZONE
Kategoria kosztów Nazwa kosztu w ramach danej kategorii Charakter wsparcia Cena jednostkowa Liczba jednostek Stawka VAT Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Suma
Ogółem wydatki rzeczywiście poniesione, w tym:
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
Rodzaj ryczałtu Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Charakter wsparcia Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
--
--
Suma
Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo
OGÓŁEM WYDATKI
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Ogółem w projekcie
w ramach zadań
Zadanie Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Suma
w ramach kategorii kosztów
Kategoria kosztów Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
15. Montaż finansowy
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Procent dofinansowania Wkład UE Procent dofinansowania UE Wkład własny
16. Źródła finansowania wydatków (w PLN)
Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane
Środki wspólnotowe
Krajowe środki publiczne, w tym:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
Suma
- w tym EBI
17. Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT
Kategoria Ogółem
Wydatki kwalifikowane
- w tym VAT
Wydatki niekwalifikowane
Wydatki ogółem
Załączniki:
Deklaracja wnioskodawcy:
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".
Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!