Loading...
An error has occurred

You may want to try one of the following:

  • Close this dialog and continue to use this page.
  • Reload this page. Note that you will lose any unsaved changes.
  • If the above does not work, try reloading the page yourself. Note that you will lose any unsaved changes:

    • With Firefox and Safari: hold down the shift key and click the Reload button in your browser toolbar.
    • With Internet Explorer: hold down the control key and click the Reload button in your browser toolbar.
  • Return home.
Help
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU Z PROGRAMU OPERACYJNEGO POLSKA CYFROWA
1. Identyfikacja wniosku o dofinansowanie
Rodzaj zgłoszenia
Numer wniosku: Suma kontrolna wniosku:
Numer wniosku o dofinansowanie
Data wpływu
Data rozpoczęcia weryfikacji
Data zakończenia weryfikacji
Data zatwierdzenia wniosku
Status wniosku
2. Informacje ogólne o projekcie
Program operacyjny
Oś priorytetowa
Działanie
Poddziałanie
Numer naboru
Nazwa instytucji zawierającej umowę o dofinansowanie / wydającej decyzję
Nazwa instytucji odpowiedzialnej za weryfikację wniosków o płatność
Tytuł projektu
Krótki opis projektu
Rodzaj projektu
Okres realizacji projektu od
do
Okres kwalifikowalności wydatków w projekcie od
do
Duży projekt
Partnerstwo publiczno-prywatne
Typ projektu --
Grupa projektów
Powiązanie ze strategiami
3. Miejsce realizacji projektu
Projekt realizowany na terenie całego kraju
Obszar realizacji projektu
Maksymalna kwota dofinansowania [w PLN]
Województwo Powiat Gmina
4. Klasyfikacja projektu
Zakres interwencyjny (dominujący)
Zakres interwencyjny (uzupełniający)
Forma finansowania
Typ obszaru realizacji
Rodzaj działalności gospodarczej
PKD projektu
Temat uzupełniający
5. Technologia
Technologie, w której realizowany będzie projekt
Inne:
6. Informacje o Beneficjencie
Nazwa Beneficjenta
Krótki opis Beneficjenta
Partner wiodący
Forma prawna Beneficjenta
Forma własności
Typ Beneficjenta
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Możliwość odzyskania VAT
Status Beneficjenta na dzień składania wniosku o dofinansowanie
Okres trwałości projektu
Numer wpisu do rejestru UKE
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Adres korespondencyjny
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
Osoby upoważnione do kontaktu
Imię Nazwisko Stanowisko
Adres e-mail Numer telefonu Numer faksu
 
 
7. Przedsiębiorstwa powiązane i partnerskie z wnioskodawcą
Przedsiębiorstwa powiązane i partnerskie z wnioskodawcą
NIP
Nazwa przedsiębiorstwa powiązanego i partnerskiego z wnioskodawcą
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
8. Partnerzy
Projekt partnerski
Numer partnera
Nazwa partnera
Krótki opis partnera
Partner wiodący
Opis sposobu wyboru Partnera oraz uzasadnienie dla jego wyboru
Data podpisania porozumienia lub umowy o partnerstwie
Forma prawna partnera
Forma własności
Typ Partnera
NIP
REGON
Dominujący kod PKD
Czy Partner Wnioskodawcy jest podmiotem upoważnionym do ponoszenia wydatków w projekcie
Czy Partner Wnioskodawcy uczestniczy w osiągnięciu wskaźników
Możliwość odzyskania VAT
Status partnera na dzień składania wniosku
Adres siedziby
Kraj Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu Numer lokalu
Adres e-mail Adres ePUAP Telefon Faks
9. Podmioty upoważnione przez Beneficjenta do ponoszenia wydatków w projekcie
Beneficjent upoważnił inne podmiotu do ponoszenia wydatków w projekcie
10. Szczegółowy opis projektu
Cele projektu - ogólne i szczegółowe
Opis planowanych działań
Opis efektów projektu
11. Lista mierzalnych wskaźników projektu
Wskaźniki kluczowe
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla programu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
Wskaźniki specyficzne dla projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa
11a. Uzasadnienie wskaźników projektu
Uzasadnienie wartości docelowych dla wszystkich wskaźników
Sposób pomiaru wszystkich wskaźników
12. Uwierzytelnienie kondycji finansowej Beneficjenta
Dane ekonomiczne z 3 ostatnich lat obrachunkowych (w PLN)
a. w przypadku podmiotów zobowiązanych do sporządzenia sprawozdania finansowego zgodnie z ustawą o rachunkowości
Rok obrachunkowy Przychody netto ze sprzedaży Zysk ze sprzedaży Zysk/strata netto Kapitał własny Kapitał zakładowy Aktywa trwałe Aktywa obrotowe
 
 
b. w przypadku podmiotów niezobowiązanych do sporządzenia sprawozdania finansowego
Rok obrachunkowy Przychody Koszty uzyskania przychodów Dochód/strata
 
 
13. Pomoc publiczna i pomoc de minimis
Pomoc publiczna
Charakter wsparcia
13a. Schemat pomocy
Pomoc inwestycyjna na podstawie stosownego rozporządzenia właściwego ministra
Pomoc de minimis na podstawie stosownego rozporządzenia właściwego ministra
13b. Pomoc publiczna / pomoc de minimis uzyskana przez Wnioskodawcę i Partnerów
Kwota pomocy de minimis otrzymanej w odniesieniu do tych samych wydaktów kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN)
Kwota pomocy publicznej otrzymana w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN)
Łączna kwota brutto pomocy de minimis uzyskana w okresie bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych (w EUR)
14. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na zasady horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w rozporządzeniu 1303/2013
Projekt jest zgodny z zasadami dotyczącymi równości szans kobiet i mężczyzn oraz niedyskryminacji, szczególnie ze względu na niepełnosprawność
Projekt jest zgodny z zasadami dotyczącymi zrównoważonego rozwoju
15. Logiczna kontynuacja projektów realizowanych w ramach NSRO 2007-2013
Logiczna kontynuacja projektów realizowanych w ramach NSRO 2007-2013
Nazwa/tytuł projektu
Numer umowy o dofinansowanie/porozumienia
Kwota przyznanego dofinansowania w PLN
Okres realizacji od
do
Opis obszaru powiązanego z projektem wnioskowanym
Opis sposobu utrzymania trwałości w projekcie realizowanym w perspektywie 2007-2013
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
16. Projekty realizowane ze środków UE w latach 2007-2013, 2014-2020 oraz finansowane z budżetu Państwa i inwestycje prywatne
Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w latach 2007-2020
Podmiot realizujący
Nazwa/tytuł projektu
Numer umowy o dofinansowanie/porozumienia
Wartość ogółem
Okres realizacji od
do
Stan realizacji
Opis rodzaju powiązania
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
17. Instrumenty finansowe
Instrumenty finansowe
18. Projekt generujący dochód
Projekt generujący dochód
Luka w finansowaniu (%)
Wartość wydatków kwalifikowanych przed uwzględnieniem dochodu
Wartość generowanego dochodu
19. Przygotowanie do realizacji projektu
Zapotrzebowanie w zakresie usług obcych
Projekt jest przygotowany do realizacji
20. Zakres rzeczowy projektu
Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizaji/podmiot działania Wydatki rzeczywiście ponoszone Wydatki rozliczane ryczałtowo
 
 
21. Zadania projektu i kamienie milowe
Zadanie/kamienie milowe Data rozpoczęcia Czy kamień oznacza zakończenie zadania? Planowana data zakończenia Data punktu krytycznego Data punktu ostatecznego
--
-- --
--
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
22. Opis sposobu zachowania trwałości projektu
23. Zakres finansowy
WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONOSZONE
Kategoria kosztów Nazwa kosztu w ramach danej kategorii Charakter wsparcia Cena jednostkowa Liczba jednostek Stawka VAT Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rzeczywiście poniesione, w tym:
WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO
Rodzaj ryczałtu Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Charakter wsparcia Razem
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Wysokość stawki Liczba stawek
Nazwa wskaźnika Wartość wskaźnika
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Stawka ryczałtowa (%)
$xforms-template-label$ $xforms-template-label$
Suma
Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo, w tym:
OGÓŁEM WYDATKI
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Ogółem w projekcie
w tym koszty bezpośrednie, w tym:
w ramach zadań
Zadanie Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie
Suma
w ramach kategorii kosztów
Kategoria kosztów Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
w ramach kategorii kosztów podlegających limitom
Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki kwalifikowane Udział %
Suma
23a. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów
Zadanie Uzasadnienie
24. Montaż finansowy
Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Procent dofinansowania Wkład UE Procent dofinansowania UE Wkład własny
25. Źródła finansowania wydatków (w PLN)
Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane
Środki wspólnotowe
Krajowe środki publiczne, w tym:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
Suma
- w tym EBI
26. Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT
Kategoria Ogółem
Wydatki kwalifikowane
- w tym VAT
Wydatki niekwalifikowane
Wydatki ogółem
27. Koncepcja promocji projektu
Rodzaj projektu
Obowiazki Beneficjenta
Rekomendowane (dodatkowe) działania informacyjne i promocyjne (Beneficjent wybiera działania, które chce zrealizować jako działania uzupełniające, zaznaczając odpowiednie pole)
Inne:
Załączniki:
Deklaracja wnioskodawcy:
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, "Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5".
Nie wszystkie pola zostały wypełnione poprawnie!